苏州特困人员认定办法.DOCVIP

2 - PAGE \* MERGEFORMAT- 1 - 附件一 苏州市特困人员认定审批表 编号 姓名 特困类别 城市□农村□ 供养方式 集中□分散□ 身份证号 电 话 户籍地址 市(区) 镇(街道) 村(社区) 家庭住址 民族 政治面貌 学业状况 文化程度 健康 状况 健康 □ 一般 □ 残疾 □ 大病 □ 重病 病种 残疾类型 残疾等级 生活自理能力 有□ 部分□ 无□ 月收入(元) 原来生活 经济来源 住房 情况 自有产权房 □ 租 赁 公房 □ 面积（㎡） 租赁私房 □ 敬 老 院 □ 义务人 情 况 无义务人□ 60 周岁以上低保对象□ 无民事行为能力□ 低保中重残人员□ 被宣告失踪□ 在监狱服刑□ 家庭财产及处置意愿 本人 简历 亲属 情况  本人 申请 理由 签字（章）： 年 月 日 镇 、 街 道 审 核 意 见 登报公示情况 （如有供养亲属、家庭财产等信息登报公示的， 在此说明公示结果） 经办人： 盖章： 年 月 日 县级 民 政 局 审 批 意 见 经办人： 盖章： 年 月 日 说明：本表一式2份，市（区）、镇（街道）各1份。 此表为参考样表，具体表格以各市（区）执行表格为准。 6 - 7 - 附件二 特困人员家庭财产登记备案表 姓名： 财产名称 数量 估计金额（元） 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 金 额 合 计 ? 特困人员签名： 年 月 日 居民代表签字（3人以上）： 年 月 日 社区核实情况： 经办人： 单位盖章 年 月 日 镇（街道）民政办核实情况： 经办人： 单位盖章 年 月 日 附件三 （说明：此协议仅为参考样本，非法定文书。各地应根据当地实际情况、供养人的具体情况和要求书写协议。样本提供者不承担各地因签订协议不妥所导致的责任） 分散供养特困人员关爱照料服务协议书 镇（街道）民政办： （以下简称甲方） 党员或村（居）干部： （以下简称乙方） 亲属或其他村（居）民： （以下简称丙方） 分散供养对象： （以下简称丁方） 为做好分散供养城乡特困人员救助供养工作，保障分散供养人员的基本生活，根据国务院、省、苏州市相关政策规定，经甲、乙、丙、丁各方平等协商，签订相关协议如下： 一、供养对象的基本情况 根据《苏州市特困人员认定办法》，经审核， （丁方姓名）符合特困人员救助供养条件，已批准给予特困人员救助供养待遇。本人自愿选择分散供养形式。 丁方基本情况为：性别: ；身份证号： ；家庭住址： ；健康状况: 。 二、甲方的责任要求 1.督促关爱照料服务协议的签订工作；印制关爱照料服务记录表，记载服务的时间、内容、标准和程序等，发放给供养对象家中留存备查。 2.指导乙方和丙方落实服务协议各项内容，提供必要的支持和帮助，并定期对乙方和丙方服务情况进行监督、检查。 3.为符合条件的丁方购买养老或护理服务，为丙方提供免费护理员培训。 4.丁方患病时，及时送医院治疗，指定专人看护照料。在享受医疗保险、医疗救助等待遇后，医疗费用不足部分，甲方负责筹措解决。 三、乙方的责任要求 1.每周至少1次查看分散供养对象的日常生活和身体状况，上门的时候填写关爱照料服务记录卡。 2.承担照料服务工作落实情况的监督责任，每半月对丁方接受的照料服务进行一次监督。 3.协调村（社区）卫生服务机构按要求为丁方建立健康档案，每年至少安排1次体检，每月巡诊1次。发现丁方身体状况异常的，采取紧急措施并及时上报甲方。 4.及时向甲方报告丁方的困难和问题。 四、丙方的责任要求 1.每周至少2次（遇到身体不适等情况时应每天1次）上门查看丁方的身体和生活状况。 2.力所能及地给丁方提供其需要的帮助和服务。 3.丁方身体状况异常或居住环境出现安全隐患时，及时向乙方或甲方反映。 4.丁方离开村（社区）