甲状腺癌规范化治疗导论.pptxVIP

甲状腺癌的规范化诊治 ;;;; 甲状腺癌：是最常见的内分泌肿瘤，绝大多数起源于甲状腺滤泡上皮细胞，仅髓样癌起源于滤泡旁细胞。 甲状腺癌根据组织学可以分类为两大类：分化型和未分化型。 ;90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）;病理分类 1、乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 约占成人甲状腺癌总数的80%左右，而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性，分化类型好，生长缓慢，恶性程度低，较早出现颈部淋巴结转移，需争取早期发现和积极治疗，预后现对较好。 2、滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma FTC) 约占15%，多见于50岁左右的妇女。此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%，易发生远处转移，主要部位为肺，骨。预后不如乳头状癌。 FTC与滤泡状腺瘤不易区别，仅能够依靠侵入包膜和血管来区分。 3、髓样癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 少见。发生于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素(calcitonin Ctn)。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。MTC可分为散发型（约70％～80％）和遗传型 （约25％），与RET基因突变相关。 4、未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma ATC）少见，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，且约50%便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差，平均存活3-6个月，一年存活率仅20%。 不同类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。 ;;分化型甲状腺癌初期多无明显症状，主要通过体检发现。 疾病发生发展中，部分患者可出现颈部肿块或淋巴结肿大、声嘶、气紧、吞咽困难等。 PTC临床特点之一是容易出现颈部淋巴结转移(lymph node metastasis,LNM)，首次就诊时约40%患者合并阳性淋巴结转移，对于cN0患者通过术后病理证实亦有高达50-60%的淋巴结转移。 颈部淋巴结转移转移途径如下 ：由原发灶到中央区淋巴结，然后到侧颈淋巴结。 各区域淋巴结转移概率分别为：Ⅵ 78．8％、Ⅳ区72．9％、Ⅲ区60．2％、II区43．8％、V B区16．9％ ;甲状腺髓样癌除有颈部肿块外，由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红、皮肤瘙痒和血钙降低等症状。对合并家族史者，应注意多发性内分泌肿瘤综合征II型(MEN-II)的可能。 未分化癌症状发展迅速，并侵犯周围组织。晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。颈交感神经节受压，可产生Horner综合征。容易发生远处转移（肺、骨、中枢神经系统等），表现相应器官侵犯症状。 ;;12;辅助检查项目;《2009版指南》的可疑征象包括：微钙化、低回声、血流信号增多、边缘浸润、 结节纵横比1。;超声恶性风险分层 高度可疑恶性(恶性风险70%～90%)，当结节大于1 cm时应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性；结节小于1 cm时，应密切随访，不主张行积极行FNA； 中度可疑恶性(恶性风险10%～20%)，当结节大于1 cm时应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性； 低度可疑恶性(恶性风险5%～10%) ，当结节大于1.5 cm时可行FNA（弱推荐），15%～20%的甲状腺癌为等回声或高回声，且大部分为滤泡癌和滤泡型乳头状癌； 极低度可疑恶性（恶性风险小于3%），此类结节大于2.0 cm可行FNA（弱推荐）； 良性结节主 要 为 囊 性 结 节 ， 不 需 要 行FNA,＞4cm或者出现压迫症状时可行手术治疗。 P.S 如果1个结节做过２次FNA，２次都提示良性，则没有必要再对这个结节进行超声监 测(强烈推荐，中等质量证据)。 ;TNM分期;髓样癌分期，同DTC ≥45岁 ;;DTC的治疗三部曲;20;指南推荐：手术适应证;2015 ATA指南 复发危险分层 ;术后131I治疗;131I治疗;131I治疗实施;TSH抑制治疗;复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗副作用风险高低，TSH控制目标始终＜0.1mU/L;L-T4起始剂量;PTC;2015年 ATA指南中推荐的标准术式也是“甲状腺全切除加预防性颈中央区淋巴结清扫 没有证据显示 TSH抑制治疗，可减少 MTC的复发或提高 MTC患者的生存率，术后仅需甲状腺激素替代治疗，推荐的一般 TSH值为1～2mU／L ATA 指南中指出在不伴有上皮来源的分化性甲状腺癌的情况下，不推荐 MTC患者行术后放射碘治疗 ;辅助化疗：MTC 患者不提倡常规应用化疗药物。若病情进展迅速出现转移性 MTC残留，或复发不便进行其他姑息性治疗的患者可以考虑化疗，目前效果最佳的药