一般竞争指名竞争入札等参加资格审查申请书建设工事-篠山.DOCVIP

(様式K-0) 受付審査票及び提出書類一覧表　（建設工事） 提出日　平成25年　　月　　日 登録番号 □新規?□継続 新規又は継続及び登録番号が不明の場合は記入しないでください。 受付終了印 商号又は名称 商号又は名称のみ記入してください。 （◎は必須、○は必要な場合は添付、市内には、営業所を市内に置く準市内業者も含む） 順序 書　類　名 市外 市内 様式 提出 書類に○ 受付チェック欄 審査 不備 1 受付審査票及び提出書類一覧表 ◎ ◎ 様式K-0 □ □ 2 一般競争(指名競争)参加資格審査申請書 ◎ ◎ 様式K-1 □ □ 3 電子申請の申請内容を印刷したもの ◎ ◎ 写し □ □ 4 委任状(代理申請用) ○ ○ 様式D □ □ 5 委任状(契約等委任用) ○ ○ 様式K-2 □ □ 6 経営事項審査結果通知 ◎ ◎ 写し □ □ 7 建設業許可 ◎ ◎ 写し □ □ 8 営業所一覧表 ○ ○ 写し □ □ 9 建設工事経歴書 ◎ ◎ 様式K-3 □ □ 10 専任技術者証明書 ◎ 写し □ □ 11 技術者名簿 経営事項審査申請時の名簿 ◎ ◎ 写し □ □ 主任?監理技術職員名簿 ◎ 様式K-4 12 技術者の資格の写し、監理技術者証の写し ◎ 写し □ □ 13 納税証明書 国税等（市内外、法人?個人） ◎ ◎ 写し □ □ 市税等（市内、法人?個人） ○ ◎ 写し □ □ 14 代表者身分証明書 法人：登記簿謄本等 ◎ ◎ 写し □ □ 個人：市役所等発行の身分証明書 15 印鑑登録証明書 ◎ ◎ 写し □ □ 16 ISOの取得状況 ○ ○ 写し □ □ 17 障害者雇用状況 ○ ○ 写し □ □ 18 誓約書 ◎ ◎ 様式K-5 □ □ 19 紙ファイル　Ａ４水色（金属製留め具でないもの） ◎ ◎ － □ □ 20 誓約書（暴力団排除）(ファイルに綴り込まないで下さい) ◎ ◎ 様式B □ □ 21 受領書（ファイルに綴り込まないで下さい） ◎ ◎ 様式K-6 □ □ 22 封筒（返送先を記載し、切手を貼付してあるもの） ◎ ◎ － □ □ 不備又は修正等確認欄 (様式K-1) 一般競争（指名競争）入札等参加資格審査申請書（建設工事） 篠山市長　様 平成　　　年　　　月　　　日 　平成25?26年度一般競争（指名競争）入札等参加資格審査について必要書類を添えて申請します。 　なお、申請内容等は事実と相違ないこと及び、関係法令及び規定を遵守する事を誓約します。 申請区分 □ 新 規 前回の登録番号 平成　　　　年度 □ 継 続 ※継続の場合は前回の登録番号を記載して下さい。 申請者 フリガナ 商号又は名称 フリガナ 代表者 職氏名 所在地 〒 実印（印鑑登録印） 電話番号 ＦＡＸ 営業所等に契約行為等を委任される場合は記載して下さい。 使用印鑑届 受任者 フリガナ 商号又は名称 フリガナ 受任者 職氏名 所在地 〒 ※契約行為等に使用する印を押印して下さい 電話番号 ＦＡＸ ISOの取得状況 障害者法定雇用率達成状況 □ 9000s □ 14000s □ 取得なし □ 報告義務あり □ 達成　□ 未達成 □ 報告義務なし 常用雇用労働者数 人 うち障害者労働者数 人 建設業の許可状況 種別 区分 許可番号 有効期限 許可業種に○をして下さい。 国土交通 大臣許可 特定 第　　　　　　　号 平成　　年　　月　　日まで 土　建　大　左　と　石　屋　電　管　タ　綱　筋　ほ　しゅ板　ガ　塗　防　内　機　絶　通　園　井　具　水　消　清 一般 第　　　　　　　号 平成　　年　　月　　日まで 　　　　　 知事許可 特定 第　　　　　　　号 平成　　年　　月　　日まで 一般 第　　　　　　　号 平成　　年　　月　　日まで (様式K-2) 委　　任　　状 （契約等委任用） 　篠山市長　様 平成　　年　　月　　日 委任者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 実印（印鑑登録印） 私は、下記の者を代理人と定め、貴市との間における下記事項に関する一切の権限を委任します。 記 委任事項 　１　見積書の提出及び入札参加に関すること 　２　契約締結に関すること 　３　入札保証金及び契約保証金を納付すること並びに、還付請求し受領すること 　４　契約代金を請求すること 　５　契約代金を受領すること 　６　復代理人を選任すること 　７　共同企業体の設立に関すること 　８　その他契約の履行に関すること 委任期間 　　平成25年６月１日　から　平成27年５月３１日 受任者 　住　　　　所 　商号又は名称