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申报资料说明-梧州卫生计生监督所
PAGE
中华人民共和国卫生监督文书 建设项目卫生审查申请书
中华人民共和国卫生监督文书 建设项目卫生审查申请书
NoY 01
项 目 名 称:
申 请 单 位:
申 请 日 期:
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
卫生设施:
申 请 单 位 公 章
年 月 日
主 管 部 门 意 见
(公章)
年 月 日
收 到 申 请 书 日 期
年 月 日
卫生监督员
备注:
项目名称
及编号
负责人
联系人
申请单位
经济性质
单位地址
电话及邮编
工程地址
工程起止时间
占地面积
建筑面积
项目类别
设计单位
建筑规模
总投资(万元)
建设用途
申 报 材 料
编 号 材 料 名 称 页 数
填 写 说 明
本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。
填写时使用毛笔或钢笔,文字要简练、字迹清楚,不得胡涂改现象,空格处以“无”字填写。
“项目类别”一栏填写新建,改建、扩建,还是续建。
在申请期间如遇变更建设目的,增减建设项目内容时,申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。
呈报申请书时,须提交下列材料:
建筑物的选址、环境情况。
设计图纸(地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图)。
卫生专篇。根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。
卫生监督机构要求申报的其它材料。
本申请书一式一份。
申报单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同,不要自行更改。使用A4纸打印
中华人民共和国卫生监督文书 建设项目卫生审查申请书
中华人民共和国卫生监督文书 建设项目卫生审查申请书
NoY 01
(示范文本)
项 目 名 称 数字减影血管造影X线机(DSA)
机房防护装修(改建)
申 请 单 位 XXXXXX医院
申 请 日 期 二OO七年七月五日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
卫生设施:
我院于2006年获自治区卫生计生委“数字减影血管造影X线机(DSA)配置许可证”。拟于今年下半年购买数字减影血管造影X线机(DSA)一台。机房(改建)防护设施如下:
扫描室安装2台抽风机排风,排出有害气体;
墙壁四周:340mm红砖+15mm硫酸钡混凝土涂料防护(详见装修设计图),防护效果3mm铅当量;
上、下楼板:浇注钢筋混凝土+贴瓷砖,厚240mm,防护效果3mm铅当量;
防护铅玻璃观察窗:防护面积2000×1200 mm,厚20mm ,防护效果4mm铅当量;
不锈钢射线防护推拉门:防护面积1800×2250mm,防护效果3mm铅当量;
不锈钢射线防护平开门:防护面积900×2000mm,防护效果3mm铅当量;
扫描室内安装悬吊铅屏封(600×400mm)及移动铅屏封(1800×900mm)各一个,防护效果2mm铅当量;床边三折铅挡板1150×80mmg一块,防护效果0.5mm 铅当量;
机房电缆走向按45度斜角方向布置进出。
申 请 单 位 公 章
xxxx 年 xx 月 xx 日
主 管 部 门 意 见
同意上报。
(公章)
xxxx 年 xx 月 xx 日
收 到 申 请 书 日 期
年 月 日
卫生监督员
备注:
项目名称
及编号
数字减影血管造影X线机(DSA)机房
负责人
XXX
联系人
XXX
申请单位
XXXXXX医
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