医学常见的消化道出血教学查房.pptVIP

消化道出血教学查房 病例简介 患者 毕连全 男性 68岁 主因呕血伴意识模糊20分钟于2013-1-12-18：35入住ICU。入院时T35.6 P98 BP70/45，意识模糊，贫血貌，双侧瞳孔正大等园，对光反射灵敏。 辅助检查 白细胞 9.1×10/L 红细胞2.18×104/L 血色素71G/L 10：20患者P90 BP120/70 SPO2 98%嗜睡状态，呼之能应。 收入消化内科继续治疗。 诊断 急性上消化道出血 失血性休克 慢性乙型肝炎 肝硬化 门静脉高压 食道胃底静脉曲张 上消化道出血的病因及表现 上消化道出血病因 上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。病因归纳一下几点： 上胃肠道疾病 （1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。 （2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。 （3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。 门静脉高压 ?? 引起食管、胃底静脉曲张破裂 （1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。 （2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。 （3）肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。 （2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 （3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 全身性疾病 （1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 （2）尿毒症。 　 （3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Osier-Weber病)，弹性假黄瘤等。 　 （4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。 （5）应激性溃疡败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心衰等引起的应激状态。 上消化道出血的多种诱因 在上消化道出血中，以胃和十二指肠溃疡为诱因的比例最高，而导致此 病发生的原因又多与人们平时的生活习惯有关，比如不 遵医嘱长期大量 服用可的松、阿司匹林、消炎痛等。这些药物会促使胃酸分泌旺盛，导 致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡的形成，或使已有的溃疡活动化而诱发大出血。 另外，处于严重烧伤、损伤、大手术之后的病人，由于人体处于应激状 态，肾上腺皮质分泌大量皮质激素，而导致胃酸分泌增加，黏液减少，引起胃黏膜损伤，导致胃或十二指肠急性溃疡；此外，胃切除术、 门脉高压症、糜烂性胃炎、胃癌、肝肿瘤等也可引起出血现象。 　 诱因 　高龄病人上消化道出血的危险大，出血导致的死亡可达10%以上。上消化道主要包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道等，出血的临床表现为呕血或便血。如果成年人一次失血量在500毫升以上，超过全身总血量的20%时，就可出现休克。 　专家认为，造成上消化道大量出血的原因与情绪紧张关系密切。因此，注意调节情绪，保持心情愉快。注意劳逸结合，不要让身体长期处于疲劳状态，是防止上消化道出血的关键。 临床表现 辅助检查 (1)X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。 　　(2)内镜检查 　　(3)血管造影 　　(4)放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位，其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可直到初步的定向作用。 上消化道出血诊断与治疗 健康指导