ICU常用评估工具周敏.ppt

应用评估量表的意义 为临床提供量化，公平的指证 评价疾病严重程度 预测疾病风险及预后 查找病人风险因素，有针对性给予预防 护理措施的有效性评价 进行质量控制，资源分配 ICU常用评估量表 GCS评分注意点： 1.应记录最好的评分 2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视 3.语言反应定向力的评估分3方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年 4.疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌 压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨 外周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续20-30秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法 ICU患者所处强烈的应激环境 自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。 二 、疼痛评估 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。 免除疼痛，是患者的基本权利。 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。 疼痛评估 病人是自身疼痛的专家 最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉 采用有效评估方法 BPS评分 总分：3—12分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT) CPOT评分 CPOT评分 CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75．4％，特异度为64％。 ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。 无评估，勿镇静 四、谵妄评估 谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。 谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动 。 谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型 活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主 活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡 ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）有研究显示：敏感性95%，特异性98% 1．精神状态突然改变或起伏不定 2．注意力散漫3．思维无序4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） ?患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄 ? 重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC） 五、压疮风险评估 目的 1．评估患者皮肤完整程度。 2．判断患者压疮风险程度。 3．评估患者所存在的压疮危险因素。 4．针对危险因素给予患者相应的处理措施。 压疮定义 压疮：由于压力或者压力合并剪力或者摩擦力所致的皮肤或者皮下组织局部损伤，好发于骨头隆突部位。 移动力下降或者活动度受限是导致压疮的最重要危险因素。 不能移动、活动力下降和感觉下降会影响到骨隆突部位压力的持续时间和强度；一些外在因素比如潮湿、摩擦、剪力，以及内在的因素比如老龄、营养摄入不足等因素会导致组织耐受力下降，这些因素被认为是导致压疮的危险因素。 Braden评分表具体实施--评估感知 1．呼唤患者名字。 2．如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用手指沿眶骨缘压迫； 用掌指关节沿胸骨施压滑动等。 3．用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。 注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数更低者为标准。 避免造成患者损伤