中医药健康服务示范项目申报表 - 陕西省中医药管理局.docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 PAGE 陕西省中医药健康服务示范项目 申 报 书 项目类别： 申报单位： 申报时间：2018年 月 日 陕西省中医药管理局 二〇一八年七月十一日 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 中医药健康服务示范项目申报表 （中医药养生保健类） 项目名称： 项目单位： 一、基本情况： 基本 信息 项目简介 法人代表 （负责人） （签名） 电话 联系人 电话 中医药养生保健服务开展情况 指标 2016年 2017年 2018年6月 项目级别、实施时间（省、市、县级） 当地政府投入专项经费（万元） 社会资本投入资金 （万元） 实际完成投资 （万元） 意向投资： 实际投资： 意向投资： 实际投资： 意向投资： 实际投资： 从事养生保健服务医务人员（执业医师、护理人员、康复技师） 医： 护： 技： 医： 护： 技： 医： 护： 技： 养生保健服务的主要医疗设备（台、件/自购、配发） 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 6. 7. 8. 9. 10. 6. 7. 8. 9. 10. 养生保健服务提供的服务项目（名称） 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 养生保健服务场地 （平方） 养生保健床位数（张） 养生保健服务量（门诊、住院） 门诊： 住院： 门诊： 住院： 门诊： 住院： 养生保健服务地域及人数（万人次） 国内： 国外： 本地： 外地： 国内： 国外： 本地： 外地： 国内： 国外： 本地： 外地： 养生保健年业务收入（万元） 有无工作计划、方案、工作制度、评价标准 工作计划： 工作制度： 评价标准： 工作计划： 工作制度： 评价标准： 工作计划： 工作制度： 评价标准： 二、特色优势： 1．中医药特色与产品：（中医药健康服务特色产品和品牌等）。 2．开展的主要活动：（国内/国际上有影响的大型活动等）。 三、建设规划 1.发展战略、总体布局及目标定位 2.区域规划和开发重点 3.示范价值：具有市场影响力的项目产品，价值贡献率大（包括经济价值、社会价值，如产值、税收、就业、扶贫等） 四、保障措施 （政策保障、资金保障、人才保障等（是否有行业监管，有详细的执行落地计划等） 申报单位意见 （ 盖章） 2018年 月 日 上级主管部门意见 （ 盖章） 2018年 月 日 填表说明：1.本表一式三份（报省局二份，留存一份）；2.工作计划、制度、标准等相关材料附表后；3.本表需经上级主管部门审核，加盖本单位公章。 中医药健康服务示范项目申报表 （中医药特色康复类） 项目名称： 项目单位： 一、基本情况： 基本 信息 项目简介 法人代表 （负责人） （签名） 电话 联系人 电话 中医药特色康复开展情况 指标 2016年 2017年 2018年6月 项目级别、实施时间（省、市、县级） 当地政府投入专项经费（万元） 社会资本投入资金 （万元） 实际完成投资 （万元） 意向投资： 实际投资： 意向投资： 实际投资： 意向投资： 实际投资： 从事特色康复的医务人员（执业医师、护理人员、康复技师） 医： 护： 技： 医： 护： 技： 医： 护： 技： 特色康复使用的主要医疗设备（台、件/自购、配发） 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 6. 7. 8. 9. 10. 6. 7. 8. 9. 10. 特色康复提供的服务项目（名称） 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 特色康复服务场地 （平方） 特色康复床位数（张） 特色康复服务量（门诊、住院） 门诊： 住院： 门诊： 住院： 门诊： 住院： 特色康复服务地域及人数（万人次） 国内： 国外： 本地： 外地： 国内： 国外： 本地： 外地： 国内： 国外： 本地： 外地： 特色康复年业务收入（万元） 有无工作计划、方案、工作制度、评价标准 工作计划： 工作制度： 评价标准： 工作计划： 工作制度： 评价标准： 工