重症医学资质培训-血流动力学监测和应用讲解课件.ppt

0 15 Ppa Ppao 5 10 mm Hg 3 正压通气 * . 许多研究告诉我们从记录器的图判读血流动力学的压力比直接由监视器上读的数据准确而且可靠，无论病人是自主呼吸或是任何形式的机械通气 * . SWAN-GANZ导管监测的目的和意义 目的： 了解左右心室的前负荷 了解左右心后负荷 了解心肌收缩能力 肺毛细血管充盈情况 意义： 确定诊断 指导治疗 评价治疗反应 了解氧供需平衡 至今仍是血流动力学监测的金标准 不足:不能测量容量 * . 常用的SWAN-GANZ导管有以下用途 监测心腔内压力：右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）； 通过热稀释法测定心排出量（CO）； 结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测； 测定肺动脉血液温度即人体中央温度； 利用导管可以在右心房输入液体和药物。 。 . * 73岁，男性 因发热、咳嗽、咳痰3天，诊为 肺炎入院 2天后因气促、呼吸困难转入 ICU 原有冠心病、心梗、心衰，糖 尿病史，但病情稳定 X线胸片： Case 1 心力衰竭or感染性休克？ * . ECG：V1-V4缺血性改变 BNP 870 pg/ml 面罩吸氧 FiO2 53% SPO2 90% 2小时后SPO270%，进行性低 氧，气管插管，机械通气 CVP 6 mmHg BP 86/52 mmHg 转入ICU后，病情还在…… * . 最可能的诊断是什么? 肺水肿：ARDS？心衰？ 感染性休克 肺栓塞 急性心梗 * . 接下来的治疗 您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的CO? 因低血压、发热、血白细胞高，CVP低考虑感染性休克 接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染治疗 初始治疗后 BP108/60 mmHg，但依赖液体，而气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液 * . 机械通气如何设置？ 液体复苏如何进行？ 血管活性药？ 我们同时也将面临： 您准备如何明确诊断? 调整他的前负荷? * . 鉴于诊断与治疗上的困难， 在右颈内静脉放置了Swan-Ganz导管，结果： Swan-Ganz CCO： 低排低阻（CO 3.1，SVR 670，EF 0.27，PAWP 26 ，SvO2 59% ） 床边UCG：EF0.30，心脏扩大 PEEP 5 CCO 3.1 SVO2 62 SVR 670 SVRI 861 EDV 180 EDVI 115 EF 27 PAWP 26 DO2I 426 VO2 I 123 CVP 15 * . 感染性休克合并心衰 Swan-Ganz CCO指导下，抗休克、心衰取得成功 连续心排、SvO2测定 心力衰竭 or 感染性休克？ * . 来自 Case 1 的经验 借助Swan-Ganz导管可以帮助我们明确诊断，确定最适前负荷，有效安全地指导容量治疗。 * . 中心静脉压异常数值的原因 数值升高 容量负荷过多 右心室功能衰竭 三尖瓣狭窄及返流 心包填塞 限制性心包炎 肺动脉高压 慢性左心室功能衰竭 数值降低 低血容量 * . 容量负荷试验 取等渗盐水250ml于5～10分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，提示心功能不全。 * . 容量负荷试验 改良的容量负荷试验的具体步骤包括： 测定并记录CVP基础水平 根据患者情况，10分钟内快速静脉滴注生理盐水50～200ml 观察患者症状、体征的改变 观察 CVP改变的幅度 * . CVP导向的容量负荷试验 2～5 cmH2O原则 CVP改变幅度 意 义 ＜ 2cmH2O 可重复补液试验或有指征大量补液 ＞ 5 cmH2O 不能继续补液 2～5 cmH2O 等待 10分钟，再次测定 CVP，再与基础值比较 增加幅度＜2 cmH2O，可重复液体负荷实验 增加幅度2～5cmH2O，可输液，但应减慢输液速度 * . 混合静脉血氧饱和度（SvO2） SvO2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值，正常范围是65-75%。 SvO2反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦（心脏）所回流血液的总的血氧含量。 通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全身组织氧合的总体情况。 SvO2 ≈ SaO2–(VO2