重症肌无力(华山医院讲座)讲解课件.ppt

糖皮质激素 a)递增法 10-20mgQd—每1-2周增加10mg —至1-1.5mg/kg后改为隔日方案 —继续加大剂量至病情改善（最大可予100-120mg/隔日） 适应症：适合门诊病人 b)递减法 甲强龙500-1000mg或地塞米松10-20mgQd静滴—连续7-10天后改用强的松100mg/隔天口服 适应症：全身型住院病人；危象，已做气管切开；有呼吸机准备；没有大剂量激素反指征 . * 糖皮质激素 减量步骤 有关强的松减量没有既成指南，一般在有效后持续8-12周后逐步减量 减量后的症状反复需1-2周才能有所反映，因而主张每2周减5mg，当减至20mg/隔天后改为每3月减5mg，至10mg/隔天后维持应用 . * 糖皮质激素 常用激素的特性比较 激素 抗炎作用 相当剂量 潴水钠 药理半衰期 强的松 3.5 5 1＋ 12－36h 甲强龙 5 4 0 12－36h 地塞米松 30 0.75 0 36－54h . * 糖皮质激素 副反应的预防和处理 保护胃粘膜：胃笑0.5 tid 补钙：葡萄糖酸钙1.0 tid 补钾：氯化钾片0.5 tid或安体舒通20mg bid 增强抵抗力：卡介苗葡多糖1支 im biw×5 . * 指征： 病重但还没有危象 激素治疗反应不够满意 长期其他免疫抑制剂无效 原理： 抑制体液免疫反应 副作用： 肝损、胃肠道反应、出血性膀胱炎、骨髓抑制 用法： CTX200mgBiw或Qod , ivgtt 环磷酰胺 . * 重症肌无力 华山医院神经内科 赵重波 . * 流行病学 国外 患病率为43-84/1,000,000，文献报道最高达20/100,000，患病率逐年增加，上世纪90年代的患病率高于50年代4倍 年发病率为1/300,000，文献报道最高达20.4/100,000 既往死亡率为30-40%，目前大致为3-4% 国内 1956-1998武汉同济医院神经科诊治2385例MG病人 1993-2004上海华山医院神经科入院诊治617例MG病人 国内报道发生危象病人的病死率为24% . * 病因和发病机制 自身免疫 体液免疫 抗体与AchR结合后加速受体的降解 阻断乙酰胆碱（Ach）与受体的结合 通过补体激活而破坏AchR 抗体阴性者有30%血清中可检测到MuSK抗体 细胞免疫 补体参与 . * . * 病因和发病机制 胸腺异常 90%的肌无力病人有胸腺异常，其中约70%为胸腺增生，10-15%为胸腺瘤 胸腺瘤和增生胸腺内富含AChR反应性T细胞 胸腺肌样上皮细胞表面存在AchR 病毒感染和特定的遗传素质 分子模拟机制 . * 病因和发病机制 遗传因素 病人家系中的发病率比普通人群高1000倍 一级亲属中约有33-45%在单纤维肌电图上呈现jitter增宽，约50%的血清AchR抗体水平轻度增高 AchR亚单位、TCR和细胞因子基因多态性 组织相容抗原（HLA）基因多态性 . * 临床表现 任何年龄均可罹病，女性略多于男性 成年人重症肌无力有两个发病高峰 第一个高峰为20-30岁，以女性多见，常伴胸腺增生； 第二个高峰为40-50岁，男性较为多见，常伴胸腺瘤和其他自身免疫性疾病 我国肌无力病人中，14岁以下儿童约占15-25%左右，高于白种人的报道 . * 临床表现 全身骨骼肌均可受累，眼肌受累最为多见 症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重 可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐步累及其它肌群 四肢多累及近端肌，部分以远端肌无力为主 严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难 晚期病人可出现肌萎缩 . * 临床类型 Osserman分型 Ⅰ 型——眼肌型 Ⅱa型——轻度全身型 Ⅱb型——中度全身型 Ⅲ 型——重度全身型 Ⅳ 型——重度全身型伴呼吸危象 美国重症肌无力基金会（MGFA）分型 . * 临床类型 按受累肌群分类 眼肌型 延髓肌型 全身肌型 脊髓肌型 . * 临床类型 按受累年龄分类 成年人重症肌无力 全身肌型 局限肌型（眼肌型，延髓肌型，脊髓肌型） 儿童重症肌无力 局限型 全身肌型 新生儿重症肌无力 . * 实验室检查 70%-80%的MG病人血清抗体阳性，我国儿童型MG病人大多阴性 部分抗体阴性成年病人中可测到MuSK抗体 伴胸腺瘤病者可测到Titin、Raynodin抗体 合并甲状腺机能亢进者可有T3，T4增高，TSH降低 胸腺CT示胸腺增生（60%-75%)或胸腺瘤(10%-15% ) 肌电图低频重复刺激（3HZ/秒）后，电位衰减10%以上，单纤维肌电图表现为Jitter增宽和阻滞 . * 重复电刺激 正常肌肉重复电刺激（2-3H