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通气目标与参数调节 调节目标 改善组织氧合：PaO2达到满意水平 改善通气：PaCO2达到满意水平 减少和防止肺损伤：在保证基本通气和氧合的前提下使气道压最低 人机协调 参数调节原则 必须兼顾上述通气目标 根据监测结果反馈调节 吸呼切换 压力支持PSV：流速切换 呼气灵敏度：流速下降至峰值流速的百分比时切换 时间 压力 流速 时间 0 呼气灵敏度 25% 50% PSV时的流量切换 呼气过程 呼气末正压(PEEP)： 在正压通气过程中，给予一个呼气相的气道正压，使气道压力≥0，此气道正压称为呼气末正压。 维持气道和肺泡的开发或扩张状态 PEEP 时间 压力 PEEP的生理学效应 气道压处于正压水平，平均气道压升高。 通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。 功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低，V/Q改善。 弥散增加 呼气末正压（PEEP） 应用呼气末正压（PEEP）的副作用 增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VAP（呼吸机相关肺损伤）的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平 呼气末正压（PEEP） PEEP的选择常用方法 （1）先给3~5cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低PEEP。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。 （2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP （3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP 呼气末正压（PEEP） 呼吸机的基本模式 呼吸模式 呼吸方式 辅助/控制通气A/C 容量控制VCV 压力控制PCV 同步间歇指令通气SIMV VCV+PSV/CPAP PCV+PSV/CPAP 自主呼吸SPONT 持续气道正压CPAP 压力支持PSV 辅助/控制通气(A/C) 控制通气(Control) 病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通气。 触发、吸气过程、切换由呼吸机控制 时间 压力 辅助通气(Assist) 病人有自主呼吸时，病人触发后呼吸机给予辅助通气 病人触发，吸气过程、切换由呼吸机控制 时间 压力 辅助/控制通气(A/C) Control ＋Assist，可自动转换 病人有自主呼吸则触发呼吸机行Assist 如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。 时间 压力 A C 辅助/控制通气(A/C) 应用于需通气辅助较高的病人 安全，病人呼吸做功较少 容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩 辅助/控制通气(A/C) 容量控制 (VCV) 辅助/控制通气 (A/C) 压力控制 (PCV) 容量控制 (VCV) 呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制，而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化。 优点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息； 缺点：易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练，且当哮喘、 ARDS 、肺不张等→如潮气量保持恒定，则通气压力将升高，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。 VCV Time (sec) Preset VT Volume Cycling Dependent on CL Raw Flow L/m Pressure cm H2O Volume mL Preset Peak Flow 时间触发，流速限制，流速切换 VCV的压力-时间曲线 A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力 . B至C点(气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡时的压力, 在C点时呼吸机完成输送的潮气量. C至D点的压差由气管插管的内径所决定, 内径越小压差越大. D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2O . E点是呼气开始, 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平. ? VCV 平台压力:气体均匀扩散后 峰值压力(PIP) 潜在危害：气压伤 呼气末压力(PEEP) 吸气流速 呼气末流速 呼出潮气量 密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量 吸入潮气量 压力控制 (PCV) 呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气，而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化。 优点：气道压力稳定，同步性较好