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开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术临床剖析 　　【中图分类号】R657【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)04－0102－01 　　【摘要】目的：研究探讨开腹胆道手术之后施行腹腔镜胆道再手术的安全性和可行性。方法：2005年4月至2011年12月总共完成了腹腔镜胆道手术185例，其中34例具有开腹胆道的手术史。分析此34例腹腔镜胆道再手术记录的临床资料，其5例同时患有肝内胆管结石(结石限于I一Ⅱ级胆管)的症状；13例胆总管的结石数5个；31例胆总管的结石最大的直径2．0cm；5例曾经有过首先行内镜括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy，EST)没有成功。29例进行胆总管切开取石以及T管引流术(LCTD)者的胆总管直径都1.5cm。结果：本组的手术时间是73―180min，平均为135min，除去2例是在原切口部位做了小切口用直角钳把结石夹碎后取出外，其余的手术都是顺利完成的，没有发生胆漏或者胆管损伤等严重的并发症，患者平均住院4．5d(3一12d)。术后有残余的结石3例，经T管的窦道取出。结论：开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术创伤小，并且术后恢复快，由操作熟练的医师执行手术是相当安全的。 　　【关键词】胆道外科手术；腹腔镜；再手术 　　我院自2005年4月开展了腹腔镜手术到现在，总共完成开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术共34例，临床效果相当满意，现报道如下。 　　1、资料与方法 　　1.1一般资料本组男20例，女14例，年龄32～73岁。开腹手术距离腹腔镜再手术的时间最长的为39年，最短的为5个月。经过腹直肌的切口24例，经右肋缘下切口10例，都是择期手术。再手术前进行B超、CT、ERCP等等影像学检查，对胆总管的结石≤4个、直径≤2cm并且没有肝内胆管结石和狭窄的患者首先选择EST治疗；EST失败或者无EST指征者进行腹腔镜的胆道再手术。本组有5例同时患有肝内胆管结石；13例胆总管结石数5个；31例胆总管结石最大直径2．0cm；4例进行EST失败。29例进行LCTD者胆总管直径均1.5cm，所有的病例都不患有肝内胆管狭窄以及恶性肿瘤。详见表1。 　　1.2手术方法因为患者存在腹腔粘连，有中转开腹的可能，术前应该备好常规的开腹手术器械。采用的是气管插管全身麻醉，患者体位和术者站位和一般LC相同。仰卧位，采用闭合或者开放法建立气腹，压力值设定为13mmHg。在腹腔镜监视下，在左侧或者右下腹穿刺4mmTrocar，然后置入剪刀等操作器械［1］。首先分离原切口处的腹壁和大网膜以及肠管的粘连，并且注意紧贴腹壁分离，尽量少用电刀切割，以防止损伤胃肠道。对于肝上以及不妨碍手术操作的粘连可以不分离。在体外按压腹壁穿刺Trocar处，然后分解此处的腹壁下粘连，在剑突下的肝镰状韧带偏向右侧0．4cm处穿刺11mmTrocar作主操作孔，如果左或右下腹的Trocar能够满足手术的操作，应该保留，不能完成操作的应该拔除，并且将戳孔缝合以防止漏气。置入手术操作器械，对于腹腔内粘连较重，解剖关系不清楚的，沿着肝圆韧带的右侧向下进行分离，找寻到肝十二指肠韧带。对于胆囊周围粘连，在胆囊哈氏袋处的粘连进行分离之后，才能完全暴露出胆囊三角，紧靠胆囊的一侧分离，手术中交替使用前后三角分离法，顺逆方法结合以切除胆囊。对于胆囊已切除者，沿胆囊床途径及肝圆韧带途径分离，找寻到肝十二指肠韧带；使用抓钳抓持7号针头反复进行穿刺，在胆汁流出后证实是胆总管后，左手抓钳提起胆总管的前壁，右手用剪刀进行纵形剪开约1cm，经过主操作孔置入胆道镜进行探查，经胆道镜操作孔放入取石网来取出结石，结石较大的先置入腹腔里的标本袋中。取出结石困难的，可以拔除剑突下的套管，使用开腹的器械夹取或放置T形管进行引流，等待术后拔除T形管之后用胆道镜通过T管窦道来取石。 　　 　　2、结果 　　本组的手术时间是73―180min，平均为135min，除去2例是在原切口部位做了小切口用直角钳把结石夹碎后取出外，其余的手术都是顺利完成的，没有发生胆漏或者胆管损伤等严重的并发症，患者平均住院4．5d(3一12d)。术后有残余结石3例，经T管的窦道取出。 　　3、讨论 　　随着EST技术的普及发展，多数的胆总管结石都可以经过EST治愈，使具有开腹手术史的人避免进行胆道再次手术，已经成为治疗术后胆道残余结石的相当常规的方法。但EST具有其适应症，并且受到了一些因素的限制，并且有发生胰腺炎、出血的危险［2］。腹腔镜手术有微创的优点，已经成为了治疗一些胆道良性疾病的标准。此类患者的肝下、胆总管附近虽然有不同程度的粘连，但是并非是由炎症引起的，大多是过去手术的粘连所致，都是相对疏松的，不难进行分离。但腹腔的粘连会影响到Trocaur穿刺、气腹的建立及随后镜