《冠心病心绞痛的诊断治疗》.ppt

孙 明教授 湘雅医院心血管科 一、概念 心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 二、临床表现 （一）症状： 典型心绞痛： 1.发于体力劳动、情绪激动、进食过饱、吸烟饮酒、寒冷、便秘 2.发于心前区，或胸骨后（中上段），放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部 3.发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感 4.持续3-5分钟，一般不超过15分钟 5.休息、含服硝酸甘油可缓解 6.可伴有冷汗、恶心 非典型心绞痛： 发作部位不典型，性质不典型，发作时间超过15分钟 （二）体征： 1.面色苍白 2.表情焦虑 3.皮肤湿冷 4.心率、血压升高 5.心尖部收缩期杂音 6.疼痛时S3、S4奔马律 （三）实验室及其它检查 1.心电图： 心绞痛发作时心肌缺血 A.ST段压低：≥0.05mV（更有意义） （1）水平式下移； （2）下斜式下移； B.T波： T波倒置。 心电图 平常心电图 心绞痛发作时心电图 心绞痛加重时心电图 心绞痛缓解时心电图 2.动态心电图 3.运动负荷试验 A.下蹲试验 B.平板试验阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv,持续时间2分钟； 4.冠状动脉造影：金指标 显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围； 可用于鉴别固定狭窄为主还是冠脉痉挛为主。 三、心绞痛分型 1.稳定型心绞痛：发作频率、程度等不变，为劳力性，休息、含服“硝酸甘油”后症状缓解 2.不稳定型心绞痛：次数增多，程度加重，性质可有变化，休息、含服“硝酸甘油”可不缓解，包括 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 变异型心绞痛 卧位型心绞痛 冠脉功能不全 梗死后心绞痛 3.混合型心绞痛 四、病理 （一）固定狭窄为主： 1.劳力性 2.冠脉造影提示固定狭窄 3.不发作时心电图提示ST-T改变 （二）痉挛为主： 1.非劳力性，活动、休息均可发作 2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显 3.发作前心电图可无ST-T改变 4.变异性心绞痛发作时ST段暂时性升高，发作时压低的ST段回升至等电位线，倒置的T波变为直立，即“伪改善”；其它型心绞痛发作时可出现ST段压低 （三）冠状动脉造影正常的心绞痛 1.X综合征（微血管心绞痛）概念：有典型的劳力型心绞痛症状或SPECT、心电图、运动试验阳性，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者，存在冠状动脉小于200微米的微血管及微循环的结构和功能发生异常 2.冠状动脉管壁病变 五、诊断 （一）典型心绞痛： 1.根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断 2.心电图提示ST-T改变 3.心电图ST-T改变不明显，可做运动试验 4.心得安实验：可用于心电图ST-T改变不明显者，以鉴别适自主神经功能紊乱所致的非ST-T改变与心肌病变引起ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-心得安20mg口服，1小时到2小时后再做心电图 5.SPECT 6.冠状动脉CTA 7.冠脉造影 （二）与AMI鉴别 1.明显的疼痛，休息、活动均可发作，性质、发作部位同心绞痛，程度重，持续时间长久（30分钟），休息、含服“硝酸甘油”无效 2.可伴有休克、心衰、心律失常 3.心电图： A.典型AMI：可见Q波，ST段上抬，并有动态变化，且肌钙蛋白阳性 B.不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，但肌钙蛋白阳性 C.不稳定心绞痛：肌钙蛋白阴性 六、治疗 （一）固定狭窄为主： 1.减慢心率，降低心肌耗氧：选择β阻剂，心率控制在55-60次/分为宜 2.降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注 3.降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者 4.改善微循环：低分子右旋糖酐，250ml静滴 5.氧疗 6.介入治疗：PCI，CABG （二）痉挛为主 1.解除冠脉痉挛： A.硝酸甘油-口服、静滴 B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天两次，必要时静滴 C.不用β阻剂 （三）基本药物治疗 1.Β阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧，如倍他乐克，普通型起始口服12.5mg一天两次，缓释型23.75mg一天一次 MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发