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手术后精神障碍原因剖析及对策 　　摘要 外科手术术后精神障碍，是指外科手术后出现的一系列急性精神紊乱综合征，易发生于老年患者。其诱因来自于患者自身、麻醉、手术及术后并发症等多方面，治疗以保持患者呼吸循环功能正常运行，纠正水电解质紊乱，维持机体内环境稳定，积极治疗合并症和并发症等为主。 　　关键词 麻醉 手术 手术后精神障碍 　　外科术后精神障碍，是指外科术后数天内发生的一种急性精神紊乱综合征，其包括意识、认知、记忆、精神、定向、行为等方面的紊乱。多发生于老年患者，而随着我国人口老龄化的逐渐上升，老年病人手术量不断增加，术后精神障碍发病率也逐渐增加。该并发症显著延长住院时间，增加住院费用，并严重影响愈后，因而在临床实践中应该引起重视。 　　术后精神障碍一般发生于术后麻醉清醒至一周内，一般病程持续2-5天，以夜间为著，白天可减轻。其临床表现多为谵妄型，表现为兴奋性增强、言语错乱、谵妄、幻视、定向障碍，甚至出现暴力倾向。也有少数抑郁型，表现为情绪低落、不愿与人交流、睡眠障碍等。亦有混合型，即抑郁型和谵妄型交替出现[1]。 　　导致术后发生精神障碍的诱因并不完全清楚，可能的影响因素主要包括： 　　1、患者因素 既往有精神病史或家族中有精神病家族史的患者，术后发生精神障碍的概率显著提高。同时，年龄越大，术后出现精神障碍的概率越大。如合并有高血压、糖尿病、陈旧性脑梗塞、COPD等疾病，即使术前已做相应的内科处理，术后依然有较高的几率发生[2]。另外，术前患者的思想和心理负担对患者产生心理应激，也将增加术后精神障碍发生的概率。 　　2、麻醉因素 术中麻醉管理对患者术后是否发生精神障碍有显著影响。术中对人工呼吸调控不当致使过度通气或通气不足、低血压、低蛋白血症（或血液过度稀释）等均可导致脑供氧不足或供血不足引起脑代谢障碍，从而诱发术后精神障碍[3]。另外如麻醉过浅致使患者对麻醉手术留有痛苦回忆，术后亦可出现焦虑、兴奋、反复噩梦等症状。 　　3、手术因素 不同手术其术后发生精神障碍的概率并不相同[4]，一般来说，神经外科手术术后发生率最高，这其中又以脑肿瘤、癫痫手术最高，其次是心血管手术，体外循环术后第1周有30%-83%的患者存在神经精神障碍，术后几个月至几年仍有10%-30%的患者存在可测量的认知障碍。部分患者持续1年以上。其原因可能与体外循环期间低灌注、脑缺氧、气栓、心内赘生物或动脉粥样斑块脱落等因素有关。其它手术中又以骨科发生率最高，杨天德等人的研究发现1832例髋部骨折手术术后精神障碍发生率为26%[5]。其原因可能是脂肪、骨水泥等进入血液循环引起脑循环改变等有关。另外近年来得到长足发展的腔镜手术，术后精神障碍的发生率高于普通手术。虽然腔镜手术减轻了病人的痛苦，促进了病人术后恢复速度，但腔镜手术增加了气栓发生的危险。而这些微小的气栓可能导致术后发生精神障碍[6]。 　　4、药物因素 某些抗生素如头孢他啶、亚胺培南等，一些改善心功能的药物如洋地黄类、硝普钠等，其本身就可以导致精神障碍。术前用药如东莨菪碱，吸入麻醉所用的氧化亚氮、氟烷等，静脉麻醉所使用的丙泊酚、芬太尼、异丙酚等，术后镇痛泵或镇痛药物，如吗啡等均与术后精神障碍密切相关。另外，诸如西咪替丁、奥美拉唑等药物可抑制诸如吗啡、杜冷丁等麻醉性镇痛药物的代谢与摄取，从而致使其血药浓度升高至作用增强而加重并发症。另一方面，术后患者，尤其是老年患者均不可避免有不同程度的肝肾功能损害，亦可导致这些药物的蓄积中毒。 　　5、术后并发症 术后常见并发症，如肺部并发症、高血压或低血压等均可导致脑缺氧、脑水肿，引起精神障碍。术后肝肾功能损害导致的代谢障碍、电解质紊乱、感染等均可引发精神障碍。 　　导致术后发生精神障碍的具体机制尚不明确，但已知的这些诱因可以从侧面去推测其可能的行成机制，目前常见的观点包括： 　　1、手术应激、麻醉药物、感染等因素导致了脑内乙酰胆碱能受体明显受抑制，从而抑制了神经末梢对乙酰胆碱的摄取，并限制乙酰胆碱的合成速度。而乙酰胆碱是脑内广泛分布的重要神经递质，从前脑基底部发出的胆碱能系统支配全部大脑皮层，控制众多与各皮质区域有关的脑功能（如感觉、学习、认知和感情），乙酰胆碱合成、摄取障碍必然导致脑功能的降低，导致精神障碍。另外，正常情况下去甲肾上腺素、多巴胺的适当释放维持正常的清醒状态，而术中麻醉药物、术中低血压、高血压等因素均可导致其分泌异常，引起不同程度的精神功能障碍。其它如脑脊液中5-羟色胺水平在术后谵妄患者急性期明显高于非谵妄患者，提示5-羟色胺在术后精神障碍中扮演重要角色，而应用5-羟色胺受体阻滞剂可改善大脑皮质乙酰胆碱的释放，抑制多巴胺的释放，改善记忆功能及注意力[7]。 　　2、手术麻醉、药物引起载脂蛋白E（ApoE）基因的ε4等位基因和