高乳酸血症与危重症讲解课件.ppt

应激致高儿茶酚胺血症 危重病、应激状态下血儿茶酚胺浓度升高,使细胞膜cAMP激活,促进糖酵解过程,导致高乳酸血症。 1999年James等观察到败血症和外伤病人虽无组织缺氧现象,但其血乳酸值和儿茶酚胺浓度呈正相关；Bundgard等也通过体内试验验证了肾上腺素致乳酸增高的现象。 乳酸生成过多 NADH/NAD+ . * 组织中毒性缺氧：某些药物、毒物抑制了氧化还原酶,使组织不能充分利用氧,导致用氧障碍性缺氧。 如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧：每分子硝普钠放出5分子氰化物,后者与氧化型细胞色素氧化酶中的Fe+++结合,使其失去传递电子的功能,以致生物氧化过程中断,丙酮酸的正常利用被抑制而转化成乳酸,因而发生高乳酸血症。 乳酸生成过多 . * 线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒体DNA聚合酶活性。 mtDNA变异 mtDNA缺失 抑制人体DNA聚合酶γ，损害mtDNA合成，导致神经元、脂肪细胞、肌肉、胰腺等细胞内mtDNA缺失，影响线粒体内膜电子传递链的氧化磷酸化反应，ATP减少。 乳酸生成过多 . * 严重肝病 酮症酸中毒，酮体抑制肝脏对乳酸摄取 嗜酒，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸转化 乳酸清除不足 . * 乳酸代谢紊乱的分类 正常人血乳酸浓度为1.0±0.5 mmol/L 高乳酸血症：血乳酸浓度轻到中度升高(2 ~5mmol/L)，无代谢性酸中毒。 乳酸酸中毒：血乳酸浓度持续升高(5mmol/L)，伴有代谢性酸中毒。 . * 乳酸酸中毒的分类 A型: 发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧血症的临床证据。 B型:虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性组织灌注不足存在。 B1 与基础疾病有关的乳酸中毒 B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒 B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒 其他,如D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖。 . * A型(有组织低氧血症的临床证据) 休克(心源性、脓毒性、低血容量性) 局部低灌注(肢体和肠系膜缺血) 严重低氧血症 CO中毒 严重哮喘 . * B1(与基础疾病有关的乳酸中毒) 糖尿病 肝病 恶性肿瘤 嗜铬细胞瘤 维生素B1缺乏症、营养不良 . * B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒) 双胍类 利奈唑胺 立普妥 NRTIs β受体兴奋剂 氰化物 硝普钠 高伟波. 乳酸性酸中毒与危重症. 疑难病杂志. 2011. 10(2): 161-163 . * B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒) 葡萄糖6磷酸酶缺乏症　 1, 6-二磷酸果糖酶缺乏症　 丙酮酸羧化酶缺乏症　 丙酮酸脱氢酶缺乏症　 氧化磷酸化酶缺乏症 . * 监测乳酸意义 脓毒性休克 血乳酸2mmo1/L，4mmol/L，病死率为14.04% 血乳酸≥4mmo1/L，10mmol/L，病死率为42.67% ; 血乳酸≥10mmo1/L，病死率为78.79% ; 高伟波等.乳酸和乳酸清除率对危重病患者预后的意义.中华急诊医学杂志，2012,21（12）：1358-1362 . * 监测乳酸意义 严重肝病 血乳酸2mmol/L者病死率为38% 血乳酸在2.2-6.9mmol/L之间者病死率为58% 当血乳酸7.0mmol/L时病死率为100%。 Kruse JA,Zaidi SA,Carlson RW,et al.Significance of Blood Lactate Levels in Critically ill Patients with Liver Disease[J].Am J Med, 2010,83(2):77. . * 监测乳酸意义 创伤 血乳酸1.4mmo1/L，病死率为0; 4.4mmol/L，病死率为22% ; 4.4-8.7mmo1/L，病死率为78% ; 8.7mmo1/L，病死率为90%; 13mmol/L，病死率为100%。 Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injury [J].JR Army Med Corps,2002,148 (2):140-143. . * 监测乳酸意义 本院血乳酸12mmol/L共34例，死亡31例，病死率91.4%。生存3例均为药物导致（2例HARRT+利奈唑胺，1例替比夫定）。 . * 乳酸的动态演变可用于指导治疗和评估治疗的有效性。 《严重创伤出血的处理》2007、2010欧洲指南：乳酸、BE是评价和检测失血量、休克组织灌注敏感指标，并可预测创伤后死亡率。 《严重脓毒症》2012美国指南：动态乳酸、乳酸清除率与脓毒性休克的组织灌注、预后密切相关。 1.Rossaint R，et al.Ma