乙肝病例书写规范.docx

乙肝病例书写规范 　　篇一：病历书写规范范文 　　住院病历书写范本  　　╳ ╳ ╳ 医院  　　入院记录（表格式）  　　姓名xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx  　　姓名 xxx 出 生 地 xx市x县xx村人  　　性别男 现 住 址 xx市xx县xx村人  　　年龄65 工作单位 xx市xx县xx村  　　婚姻 已婚 入院时间 XX 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分  　　民族 汉族 记录时间 XX 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分  　　职业 农民 病史叙述者患者本人与患者的关系  　　主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。  　　现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。  　　既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。  　　个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。  　　婚姻史：23岁结婚，爱人体健。  　　家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。  　　体格检查  　　T 37 ℃ P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg  　　一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。  　　皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。  　　淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。  　　头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。  　　颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓： 胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。  　　肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。  　　心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。  　　腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。  　　肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。  　　脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。  　　神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。  　　辅助检查情况  　　血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 ×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。  　　初步诊断  　　1、肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动 　　自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期） 主治医师审签/住院医师签名 　　╳ ╳ ╳ 医院  　　入 院 记 录（非表格式，仅供参考）  　　患者 xxx，男性，65岁，汉族，已婚，农民，xx市xx县xx村人。病史陈述者：患者本人。入院日期：XX-9-1 16:00；记录日期：XX-9-1 18:00。  　　主诉 腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。  　　现病史 患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治