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XX病历书写规范 　　篇一：3-XX年新版《病历书写基本规范》 　　XX年新版《病历书写基本规范》  　　1、日期和时间：病历书写所涉及日期和时间，一律使用阿拉伯数字，采用24小时制，不能再用am,pm。  　　2、病历修改：即使是本人书写错误，也必须双划线后注明修改时间并本人签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。  　　3、急诊抢救记录：急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。  　　4、现病史：在患者发病后到入院前诊治经过及结果的记录中，涉及患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别。  　　5、家族史：某些遗传性疾病应追溯到两系三代。  　　6、辅助检查：入院记录中涉及入院前在外院所作检查，应写明该医疗机构“名称”和“检查号”。  　　7、初步诊断：对“待查病例”应列出可能性较大的诊断。  　　8、日常病程记录：实习医师和试用期医师所写病程记录必须有经治医师签名（在本院注册的执业医师）；在履行告知义务的各种病程记录中，患方签名人必须与“被授权人”相一致。  　　9、转科记录：转科记录内容增加了“转出、转入科室”的条目。  　　3-1  　　10、各种“讨论（包括疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论）记录”：应有“具体讨论意见及主持人小结意见”，不能出现一人发言，其他人“同意”的现象。  　　11、抢救记录：必须有如下三个时间的记录内容（具体到分钟）， a、开始抢救的时间b、抢救持续的时间c、死亡（抢救无效）时间  　　12、有创诊疗操作记录：无论医护，所作的各种有创检查、治疗，术前病程记录中须知情同意签字，术后必须即刻书写病程，且有创操作标本的去向应有记录。  　　13、会诊记录：普通会诊24小时，急会诊10分钟到位，照此执行。  　　14、各种“知情同意书”（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等）：按照相应要求签署，不能只签患方名字，必须有“患者签署意见并签名”。  　　15、病危通知单：时间须具体到分钟，病程记录中必须有告“病危”的原因和相应处置内容，注意所书写病程时间须与病危通知单上的时间相一致。  　　16、术前小结：术前一天应有病程记录，术者要亲自查看病人并有相应记录。  　　17、术前讨论记录：除以前规定讨论的内容外，必须将“可能出现的意外及并发症的防范措施”进行讨论，并有主持人小结意见。  　　3-2  　　不同术式的选择，应让患者签署是否同意某种术式；最后应有经治医师和术者的共同签名。  　　19、术后首次病程记录：除按照相应规定书写外，还应书写“应当特别注意观察的事项”。  　　20、打印病历：打印必须清晰（注意勤换墨盒），打印病例纸张、字体、字号必须统一。  　　21、中医病历书写基本规范由中管局另行制定。  　　3-3 　　篇二：住院病历书写质量评价标准(XX版) 　　住院病历书写质量评价标准（XX版）  　　一、入院记录 25分 　　1　　2　　二、病程记录 40分　　3 　　4  　　5 　　篇三：《山东省病历书写基本规范》 (XX年版) 　　《山东省病历书写基本规范》  　　(XX年版)  　　与病历有关的法律、法规及规章、标准  　　◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日)  　　《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 XX年7月1 )  　　◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 XX年9月1日 )  　　◆部门规章  　　● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔XX〕11号 XX年3月1日 ) 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔XX〕193号 XX年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[XX]286号XX年1月1日 )  　　《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 XX年5月1日 )  　　《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔XX〕28号 )  　　《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔XX〕45号,XX年1月1日)  　　●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(XX年版》(鲁卫医字[XX]105号) ● 医院：病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定  　　病历概念  　　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；