关于腰麻-我的一些认识.pptVIP

关于腰麻…… 我的一些认识 中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》 为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见： 1、??废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。 2、??废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。 3、??废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。 4、??对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。 5、??对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。 以上指导意见，请各地方学会认真组织学习，严格参照执行。今后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华医学会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。中华医学会麻醉学分会2010-05-20 我的一些体会： 关于穿刺点的选择 关于麻醉平面的调控 关于麻醉没有效果 关于并发症 关于穿刺点的选择 脊髓圆锥终止于L1？ 关于穿刺点的选择 普遍认为圆锥末端的位置为L1或L1～2间隙 13.1%的圆锥末端位于L2以下 0.17%的圆锥末端位于L3椎体上1/3水平 女性的圆锥比男性低 妊娠女性的圆锥比普通女性低 关于穿刺点的选择 过去认为在L2-3间隙可安全穿刺的观念应当彻底纠正!! 关于穿刺点的选择 髂嵴连线经过腰4棘突占72.63%(男76.47%;女67.75%) 经过腰4-5棘突间隙或腰5棘突上缘占19.13%(男10.66%;女29.90%) 经过腰3-4棘突间或腰4棘突上缘占8.23%(男12.86%;女2.33%)。 关于穿刺点的选择 关于麻醉平面的调控 分水岭现象 关于麻醉平面的调控 脊椎的四个曲对腰麻的意义 颈曲 向上，阻止麻醉剂越过颈曲使膈神经麻痹 胸曲 很长很大向后的曲度，最低部位为T6，重比重腰麻药可沉积于此，使内脏大神经麻痹 腰曲 向上，注药后可使药液向骶部与胸部扩散，最高点为L3，在L3-4穿刺与L2-3穿刺麻醉平面会有一定的差距 骶曲 向后，麻醉剂容易聚积的地方，骶神经分布的部位麻醉早而持续时间长 正确理解脊柱生理曲度 平卧位L3最高 重比重药液以此为分水岭 调节床位可影响移动的速度和程度 据此可以解释为何L3-4 注药调节平面头低位仍不理想 如何解决“分水岭”的问题 使用比重特性明确的腰麻醉，推荐重比重局麻药 侧卧位下调节麻醉平面——主调 平卧位后调节麻醉平面——微调 腰麻平面的影响因素 重要因素 麻醉溶液的比重 病人体位 注药时 注药后即刻 药物剂量 穿刺位置 其它因素 年龄 脑脊液 腰部弯曲程度 药物容量 腹内压力 针的朝向 病人身高 妊娠 注药速度 关于没有麻醉效果 腰椎失败 药物注射误差 无效的药物作用 手术患者不适 药物注射误差 注射时损失 异位注射 鞘内扩散不充分 鞘内扩散的不充分 解剖异常 脊柱后凸、脊柱侧凸等 椎管狭窄 支撑脊髓的韧带在鞘内形成隔膜 先天性蛛网膜囊肿 溶液的比重 无效药物作用 错用药物 化学配合禁忌 无活性的局麻药 局麻药抵抗 腰麻失败的处理 监测和判断 一些可能有效的方法 关于并发症 心血管系统并发症 低血压 心动过缓 发生低血压的危险因素 1 平面＞T5； 2 年龄＞40； 3 基础血压低于120mmHg； 4 穿刺针的平面高于L3-4。 发生心动过缓的危险因素 1、基础心率60bpm 2、ASA I 级 或 III