创伤病人临床症候与麻醉实践思考.docVIP

目前在世界范围lA）创伤□成为年轻人死亡和伤残的首要原因，在所有年龄死亡的病例中人笫四 位，仅次于心血管疾痫、肿瘤和脑血管疾病。创伤多发于年轻人，但同样程度创伤的老年人受伤后 死亡率是年轻人的5倍。创伤死亡分三个阶段：50%的病人死于受伤后1小时内，为立即死亡，主 要为心脏人血管或脑丁撕裂伤，这类病人儿T?不可能得到抢救和任何医疗；30%死于受伤后儿小吋 （称为黄金吋间），为早期死亡，主要是山于气道损伤、肝脾破裂、硬膜下血肿、血胸或其它引起严 重出血的损伤，对这类病人若进行及时正确处理将有部分可能免于死亡；20%死于受伤后几天至几 星期，称为后期死亡，主要足因感染或多器宮功能衰竭致死。 因创伤而需要急诊手术的病人，病情严重程度很不一致，麻醉处理的难度也各不相同，处理得 当与否直接关系治疗效果。严重外伤或复合伤病人需要立即进行麻醉和手术，更有些痫人在急诊室 即要求麻醉人员处理各种紧急情况，其中主要为：呼吸、循环、镇痛和麻醉方面。为此首先耍了解 严重创伤的特点和病理生理变化，K次是掌握紧急气道和循环处理措施，敁活是选择合适的麻醉方 法和药物，以及预防和治疗水巾和术后的并发症。 第1节创伤病人特点 （一） 病情紧急 严重创伤病人來院后必须争分夺秒组织抢救。经初检后，对主要损伤抓紧时间进行治疗，待病 情初步稳定后做企而检查。有严重内出血者，抓紧手术时机，不4拖延。由于病情紧急，术前没有 充裕的吋间了解病史和进行准备，须在手术的同吋边了解边处理。 （二） 病情严重 严重损伤均伴失血和失液，常出现失血性休克。人血管破裂时，往往来不及抢救即可死亡。严 重胸部损伤或颅脑损伤，有吋发展迅速，可因窒息、缺氧而猝死。对严重创伤病人须强调早期循环、 呼吸复苏，否则会丧失挽救生命的机会。 （三） 病情复杂 严重创伤多为复合伤。据统计，胸部损伤者约存80%合卯头部损伤，14%合并腹部损伤，26%合 并网肢骨损伤。复合伤增加了病情复杂性，处理W难，死亡率也相应增加。创伤病人以年轻者W?多, 但近年来老年病人也逐渐增多，因常并存心、肺疾病，给处理增添杂性，并发症和死亡率增卨。 （四） 剧痛 创伤后常伴有剧痛。疼痈可增高并发症发生率。胸部损伤疼捕吋敁著减低肺通气量，肺分泌物 滞衍，增加肺部感染。因此，在诊断明确的情况下，麻醉之前可给予患者一些镇痛药，即可减轻病 人痛苦，也可使病人更加配合麻醉操作。常用的止痛方法有肌沟注射或静脉注射杜冷丁，对老年或 严重创伤患者药量应酌减。 （五） 饱胃 创伤祸人多为饱胃，因此防止呕吐误吸极为:軍:要。疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空 吋间延迟。麻醉诱导前应明确病人进食与受伤的间隔吋间。有人强凋伤后24小时P、j都存在呕吐误 吸危险，因此，对急症病人应一律视为饱胃病例，慎重处理。据统计，择期手术返流率约为10%, 而急症者为25%。 第2节创伤病人的木前病情估计和处理要点 一、伤情估计 创伤病人因手术紧迫，术前不可能获得详细的病情资料。似通常情况手术也应在充分体液 fi苏盾进行。若病情稳定可以允许同选择性手术一样，作充分的术前评估和必要的检查。 （一） 外伤情况 包括受伤程度和范围、预计手术时间、失血量、最初S苏方法和效果以及气道情况。有些检查 对麻醉尤rt重要，如脑外伤病人孓颅CT能显.示冇无颅|Aj高压和颅底骨折，颈部侧位八可域示冇无 颈椎骨折和皮下气肿，胸部X线摄八提示冇无肋骨骨折、气胸、血胸、纵膈增宽、气管位移，冇无 纵膈积气和皮下气肿，了解这些常可避免麻醉处理屮的困境。 （二） 出血程度的估计 休兑体征包括則色苍內、心率增快、低血压、四肢厥冷、烦躁、呼吸增快、中心静脉压降低和 少鉍。尤其当存在严秉紫绀吋，表明病人失血已达40%以上。一般讲症状和体征能反映失血程度。 美国医学会根据症状和体征把失血程度分成叫期（表12-1）。但对老年或原有贫血者，或经长吋间转 运或川过镇静剂的病人，虽然出血程度较轻，也4出现同样的体征。此外，奋些病人虽然血祚暈正 常，似山于脊髓外伤、心包±真塞或气胸则症状和体征严秉。腹部钝挫伤病人，如出现低血压、苍D 和心率增快，肯定有大量出血。 表12-1 失血程度分期 临床表现 分 级 I n in iv 失血景（ml）750失血容遍；（%） 失血景（ml） 750 失血容遍；（%） 15% 脉搏（次/分） 100 血压(mmHg) 正常或升商 周围循环 正常 呼吸频率（次/分） 14?20 尿撒(ml/h) 30 中枢祌经系统 轻度烦躁 输液补充（3 H原则） 晶体 750 150015?30% 20?30屮度烦躁晶体 1500 2000 2000 30?40% 40% 120 140 降低 明显降低 差 严重障碍 30 ?40 35 5~15 无尿 定向障碍 嗜睡，祌志不淸 晶体