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官民有地境界协定申请书-三木
（様式第１号）
官民有地境界協定申請書
平成 年 月 日
三木市長 様
〒 -
申請者 住所
氏名
印
電話（ ） － ○
〒 -
代理人 住所
氏名
印
電話（ ） － ○
下記により、官民有地の境界の協定を受けたいので申請します。
記
１． 申請箇所
三木市 町 番地
２． 隣接公共施設名（該当項目を○で囲む）
（１）市道 線敷地
（２）準用河川 川敷地
（３）法定外公共物（里道・水路）
（４）その他（ ）
３． 協定を必要とする理由（該当項目を○で囲む）
（１） 分筆・地積更正
（２） 用途廃止
（３） 地図訂正
（４） 売買
（５） 建築確認申請
（６） その他（ ）
４． 添付書類
（１） 印鑑証明書 （７）実測平面図
（２） 委任状 （８）横断面図
（３） 位置図 （９）隣接土地所有者等の同意書
（４） 公図写し （１０）立会記録簿
（５） 土地調書 （１１）現況写真
（６） 土地登記簿謄本等 （１２）添付図書チェックリスト
（様式第２号）
委 任 状
私議、
を代理人と定め、
下記の行
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