医学疼痛科门诊诊疗要点.docVIP

临床疼痛学基本概念及其进展 卫生部中日友好医院 樊碧发 一、总论 一个著名科学家对疼痛的描述：“除医生之外没有更多的人了解长期而持续的、令人难以忍受的疼痛给精神和肉体带来的影响……，这种折磨使人的性格发生变态。” 疼痛对人类的挑战，尽管现代医学各个专科发展迅速，但对顽固性疼痛，比如癌痛、神经痛、幻肢痛、CRPS等仍然无能为力。另一方面，对生活质量的要求愈来愈高，将会导致疼痛对人类发起更大的挑战。 一例成功控制顽固性疼痛的病例。这个病例发生于1977年，49岁的膀胱癌患者，因为广泛地癌转移，疼痛难忍，做膀胱切除已不可能，在美国给他做了下半身切除，即从下腹部开始，包括骨盆以及双下肢全部切除。此后进行了包括控制疼痛在内的各种治疗以及康复的训练，首先锻炼上肢，然后安装半体假肢外套，练习自主行走，除能在轮椅上活动自如外，并能驾驶汽车获得了驾驶司机的执照，大大地提高了他的生活质量，术后又愉快的生活了10年之久。 现代疼痛控制的理念，应以疼痛专业人员为主体，多学科密切合作共同攻关，共建专业团队，必须是以专业的态度去对待，并且以专业的手段去管理，才能把疼痛完美地控制。 二、现代疼痛学发展简史、疼痛的概念及疼痛的生物学意义 现代疼痛学的发展简史，简单介绍一下。上个世纪60年代，华盛顿大学的Banica教授，在华盛顿大学首先创立了临床疼痛中心，这是具有现代意义的一个临床疼痛中心。1962年，日本东京大学的山村秀夫教授，在日本东大开展了“疼痛外来”，即所谓的疼痛门诊。到了1975年，国际疼痛学会成立，简称IASP。 现代疼痛学发展的简史，从1988年开始，中华麻醉学会就召开了全国疼痛的研讨会。1989年，第一届东西方疼痛会议在北京召开，中华疼痛研究会（CASP）成立。1990年，第六届国际疼痛学会在澳大利亚举行，把我们中国的中华疼痛研究会接纳为国际疼痛学会中国分会。1992年，中华疼痛研究会变为中华疼痛学会，我们下设六个专业学组。1995年《中国疼痛医学杂志》创刊。2007年，我们疼痛科成立。 那疼痛是什么？在公元前300年，印度、埃及等国家认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。而在古希腊年代，认为疼痛是与愉快相反的一种情绪。到了19世纪，感觉神经心理学认为疼痛是认识到了疼痛的感觉方面。20世纪已经认识到疼痛是由感觉和情绪组成。进入本世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质，疼痛的多位性，比如感觉和分辨的成分，动机和情绪的成分，还有认知和评价的成分。 疼痛的定义，在国际学会1979年做出了疼痛的一个比较全面的定义。疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着潜在的组织损伤。同一定是主观的，每个人在生命的早期，通过损伤的经验，学会了表达疼痛的确切词汇。第三，疼痛是局部的或者整体的感觉。 疼痛学的生物学意义有两方面：第一有利的一面，就是说我们报警的作用，疼痛是机体对外周环境的保护性反射的一种方式，因为根据疼痛我们可以避开危险，作出防御性的反射，医生根据疼痛去看病人，比如说你肚子痛、牙痛，去看病人。医生通过疼痛的各种各样的疼痛去诊断疾病，到底是哪里痛，怎么样的痛法等等。还有一种先天性的无痛儿，比如说一个孩子，从生下来缺乏疼痛的报警系统，这样的孩子往往活不大，就都会夭亡。而疼痛不利的一面就是病因了，剧烈地疼痛它可以诱发休克等一系列机体功能的改变，而慢性疼痛常可使病人痛不欲生，疼痛往往是致病、致残、致死的原因。 三、疼痛的分类、伴随症状及主要病理 疼痛的分类，疼痛可以分成浅表痛、深部痛。 疼痛还可以分成神经性疼痛和心因性疼痛，这里特别强调一下有关心因性的问题，精神性的，可伴有焦虑、抑郁、恐惧等，值得非常注意。 疼痛的另一种分类，分周围神经痛和中枢神经痛。周围神经痛一般比如说快痛为主等等，是一种阵发性的锐痛、压痛，及压痛的部位比较固定。而交感神经痛是慢痛、持续性疼痛、难忍性疼痛等等。中枢性疼痛往往是，比如脊髓、脑干、大脑皮层等中枢神经病变导致的疼痛传导路受损害引起的疼痛。疼痛经典的为比如丘脑痛等等。 还有一个疼痛的分类，希望大家熟知。一个叫短暂性疼痛，就是一过性发作的疼痛，急性疼痛往往有明显的损伤存在，而慢性疼痛不一定能够查出明显的损伤。就是慢性疼痛持续时间长，可以阶段性发作等等，发病缓慢或者由急性疼痛转化而来。 疼痛的伴随症状，我们说生理的伴随症状，经常有疼痛恶心、呕吐、头晕等等。慢性疼痛常常导致失眠、便秘、食欲不振。顽固性疼痛，肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。 在疼痛的伴随症状还有一些心理的变化，就是长期受疼痛折磨的人，往往出现恐惧、焦虑、易怒、绝望等等。 疼痛的伴随症状还有一些行为异常的人，就是经常疼痛，受疼痛折磨的病人，他会不停地诉说述说自己的体验，对自己的影响，不停地抚摸疼痛的部位等等，坐卧不安等等，伤人毁物