刘巧云-根本原因分析法RCA在改进泵输液流程中的应用.pptVIP

无微量泵注射操作流程 交接班重点不清 培训问题 第三阶段 确定根因 微量泵标签太大，粘贴位置未统一；无规范格式微量泵输液卡 未打印核对备用 次日标签 护理不良事件案例汇报 第四阶段 设计微量泵输液卡格式 统一待用泵输液标签存放位置 护理不良事件案例汇报 规范泵输液标签粘贴方法 第四阶段 护理不良事件案例汇报 × 护士打印输液泵标签转抄 泵输液卡并双人核对医嘱 查核点2 第四阶段：制作标准作业流程图 护理不良事件案例汇报 微量注射泵标准操作流程 医生开出医嘱 护士核对发送 查核点1 执行医嘱 医生确认诊断。 医生评估病情及检验数值，开出泵入治疗医嘱。 护士双人核对医嘱与标签及泵注射卡：病人床号、姓名、药物、剂量、泵速及时间正确。 携泵输液标签取药 查核点3 备 药 配置药液排气备用 查核点4 根据输液泵标签取药，双人核对药名、剂量、浓 度、途径、时间 护士进行配药，配药过程中严格落实《无菌原则》与《查对制度》以确保 安全用药。 护士核对病人、泵输 液卡及药物 查核点5 给 药 病人自报姓名，护士向病人解释药物作用、副作 用进行 双向沟通。 由两位护士共同核对病人床头、腕带上床号、姓 名、住院号分别与输液卡、泵输液标