教学课件—感染性心内膜炎.pptVIP

* 年轻伴右心金黄色葡萄球菌感染死亡率在5%以下 左侧心瓣膜（尤其主动脉瓣）受累，革兰氏阴性杆菌或真菌感染预后不良。 对甲氧西林敏感的金葡菌所致右心感染，萘夫西林或苯唑西林静脉用药，4周；加妥布霉素静脉用药，2周。 其余用药方案同自体瓣膜心内膜炎的治疗 感染性心内膜炎 * 为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。 大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。 瓣膜最易受累，其次间隔缺损部位，腱索或心壁内膜。 * 根据病程可分为急性和亚急性 急性感染性心内膜炎特征： 1.中毒症状明显 2.病程进展迅速 3.感染迁移多见 4.病原体主要为金黄色葡萄球菌 亚急性感染性心内膜炎特征： 1.中毒症状轻 2.病程数周或数月 3.感染迁移少见 4.病原体以草绿色链球菌多见 * 感染性心内膜炎又可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。 * 自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌和葡萄球菌为主要病原微生物。 急性者，主要为金黄色葡萄球菌 亚急性者，草绿色链球菌最常见 * 发病机制： 亚急性：占病例2/3，与以下因素有关： 血流动力学因素：心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣，其次先天性心血管病，如室缺、动脉导管未闭、法四和主动脉缩窄。约3/4的感染性心内膜炎患者有基础心脏病。 * 非细菌性血栓性心内膜病变 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 * 急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心内膜。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，主动脉瓣常受累。 * 病理 心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活 * 临床表现 发热，常见。一般小于39℃。 心脏杂音，80%~85%可出现心脏杂音。 周围体征： 瘀点： * 指和趾甲线状出血： Roth斑：视网膜卵圆形出血斑，多见于亚急性 * Osler结节：指和趾垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节 * Janeway损害：手掌和足底处直径1~4mm无痛性出血斑 * 动脉栓塞：脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。脑栓塞为15~20%。 脾梗塞 * i 感染的非特异性症状 脾大 贫血 杵状指（趾） * 并发症 心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎。 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿：多发生于肝脾骨髓和神经系统 神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎。 肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎、肾脓肿。 * 实验室和其他检查 常规：尿液，肉眼血尿提示肾梗死，红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。 血液：急性者常有白细胞计数增高和明显核左移 免疫学检查：25%患者有高丙种球蛋白血症；80%患者出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子试验阳性。 血培养：诊断菌血症和感染性心内膜炎的重要方法。 X线检查：左心衰竭有肺淤血或肺水肿 心电图：偶见急性心肌梗塞或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿 * 实验室和其他检查 超声心动：发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可以帮助确诊；经食管超声可检出小于5mm的赘生物；赘生物大于10mm，易发生动脉栓塞。 * * 诊断和鉴别诊断 阳性血培养对本病有重要诊断价值，凡是提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴心脏杂音、尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血、血尿、脾大、白细胞增高和或不伴栓塞时，血培养阳性，即可诊断。 亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如这些患者发现周围体征（瘀点、线状出血、Roth点、Olser结节和杵状指）提示本病存在，超声心动检出赘生物对确诊有重要价值。 鉴别诊断较多，亚急性应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等。急性应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性败血症鉴别。 * Duke诊断标准 主要标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎。 超声心动发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。 次要标准 基础心脏病或静脉滥用药物史。 发热，大于等于38度。 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、Janeway损害。 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。 血培养阳性，但不符合主要诊断标准。 超声心动发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准 符合两项主要诊断标准，或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准，或五项次要诊断标准可确诊。 * 治疗 抗微生物药物治疗：早期应用、充分用药、静脉用药；