肺结核患者调查卷.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 1 肺结核患者调查问卷 患者编号：______________ 诊断结果：□1.耐多药 □2. 耐利福平 □3. 其他涂阳肺结核 姓名：__________________ 住址：______________________________ 联系电话：__________________________ 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ PAGE \* MERGEFORMAT 2 第一部分 病案记录 1. 耐药情况诊断结果和报告日期： □1. 耐多药 □2. 耐利福平 □3. 其他涂阳肺结核 快速诊断结果报告日期：_______年______月______日 传统药敏结果报告日期：_______年______月______日 2. 实验室结果 2.1 痰涂片（其他标本：______）和培养 标本1 标本2 标本3 标本来源 □1.晨痰 □2.夜间痰 □3.即时痰 □1.晨痰 □2.夜间痰 □3.即时痰 □1.晨痰 □2.夜间痰 □3.即时痰 获得日期 _____年_____月_____日 _____年_____月_____日 _____年_____月__