肺结核幻灯教学课件.ppt

肺结核 东莞东华医院呼吸内科 郑德清 结核病流行病学 全球疫情： 20亿曾感染。流行状况和经济发展水平相关。结核病高负担国家。 我国疫情。 三高：高感染率、高患病率、高耐药率 两多：死亡人数多、中青年患病多 两低：患病率逐年递降率低、实施DOTS率低一大：地区患病差异率大 病原菌：结核分枝杆菌 特征： 1：多形性：典型、Y形、V形、圆形、棒状、T形、丝状等。 2：抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用。 3：生长缓慢：增代时间位14-20小时。培养时间为2-8周。 4：抵抗力强：耐受干燥、寒冷、酸硷能力强。 5：菌体结构复杂： 类脂质：其中的蜡质与结核病的组织坏死、干酪液化、 空洞发生、 结核变态反应有关。 蛋白质：结核菌素的主要成分，诱发皮肤的变态 。 多糖类：与血清反应等免疫应答有关。 结核病在人群中的传播 传染源：主要是继发性肺结核患者。痰菌浓度决定传染性大小。直接涂片阳性菌多。 传播途径：呼吸道传播。带菌飞沫是最重要途径。 易感人群：影响人群易感因素有机体自然抵抗力（营养、住房拥挤、心理状态、疲劳、HIV感染、年龄、免疫抑制剂等）、获得性特异性抵抗力（自然及人工感染结核分枝杆菌）。 影响传染性的因素：传染性的大小取决于患者排出结核菌量的多少，空间含结核分枝杆菌微滴密度、通风情况、接触密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。 化学治疗对结核病传染性的影响：化学治疗前涂阳细菌负荷为106-107/ml，两周后减少到5%，4周减少到0.25%，而且结核菌的活力也丧失。 结核病的发生与发展 1：原发感染。 首次接触感染与否的决定因素：细菌毒力及吞噬细胞吞杀能力。 原发灶— 淋巴管— 肺门淋巴结 2：结核病免疫和迟发性变态反应。 免疫形式：细胞免疫为主。吞噬细胞、淋巴细胞、单核细胞形成结核肉芽肿。T细胞在结核免疫中的作用： KOCH现象：初次感染结核菌与再次感染结核菌所表现出来的不同反应。 3：继发性结核。原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中，结核杆菌重新活动而发生的结核病。继发性结核病有明显的临床症状，易出现空洞和排菌，有传染性。涂阳较多。不治预后差。流行病学意义大。 病理学（一） 基本病理变化： 炎性渗出、增生、干酪样坏死。结核病 的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，可以一种变化为主，也可相互转化，取决于细菌毒力大小、感染量、机体抵抗力和变态反应状态。 渗出：中性粒细胞浸润，继之巨噬细胞及淋巴细胞取代。 增生：典型的结核结节，直径0.1mm，由淋巴细胞、上皮样细胞、郎罕氏巨细胞、成纤维细胞组成，中间可以见到干酪样坏死。 干酪样坏死：镜下干酪样坏死为红染无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼成淡黄色状似奶酪。 病理学 （二） 病理变化的转归 不经化学治疗：吸收缓慢，多反复恶化和播散。液化、形成空洞，播散致其他肺组织出现新的结核病灶。 化学治疗后：早期渗出病变可完全吸收消失，一些增生病变或较小干酪变也可吸收，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。 临床表现 1：呼吸系统症状：咳嗽、咳痰。空洞、合并感染及内膜结核咳嗽特点。咯血、胸痛等。 2：全身症状：结核中毒症状。 3：体征：多寡不一，取决于病变性质和范围。渗出或干酪变范围较大时有实变体征。 肺结核诊断 （一） 诊断依据一 A：病史及体征。体征诊断价值有限。病史有一定意义。 Ｂ：治疗过程。应记录患者痰排菌情况、用药及时间、复发患者治疗史。 肺结核接触史。 C：影象学诊断。是诊断肺结核的重要诊断方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影象；判断病变的性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小等。肺结核影象特点是病变多发生在上叶的尖后段及下叶的背段，密度不均匀，边缘较清楚，变化慢，易形成空洞和播散灶。CT特点：清晰显示病灶，并能发现纵隔淋巴结情况及隐蔽病变。 肺结核诊断 （二） 诊断依据二 D：痰结核菌的检查。是确诊肺结核的金标准。 标本的收集：初诊药查3次以上。清晨痰、夜间痰、随时痰。 痰涂片检查：简单快速易行可靠。至少5000-10000/ml细菌可呈阳性结果。 培养法：2-8周，大于8周为阴性。 药物敏感性鉴定： E：支气管镜检查：支气管结核及淋巴结支气管漏的诊断。 F：结核菌素试验。阳性的判断。阳性意义及阴性意义。假阴性情况。 肺结核诊断 （三） 诊断程序： 可疑症状患者筛选（对可疑症状者做痰菌及胸片检查）→是否肺结核（胸片有