ばい烟发生施设设置使用变更届出书-八户.DOCVIP

第１号様式（第５条関係） ばい煙関係施設設置（変更）届出書 平成　　年　　月　　日　 　　　八戸市長　殿 届出者 印氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 印 氏名又は名称及び住所並びに 法人にあってはその代表者の 氏名 　青森県公害防止条例第19条第１項（第20条第１項）の規定により、ばい煙関係施設の設置（変更）について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※整理番号 工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 ばい煙関係施設の種類 ※施設番号 ばい煙関係施設の構造 別紙のとおり。 ※審査結果 ばい煙関係施設の 使用の方法 別紙のとおり。 ※備考 ばい煙の処理の方法 別紙のとおり。 備考　１　ばい煙関係施設の種類の欄には、青森県公害防止条例別表第１に掲げる項番号及び名称 　　　　を記載すること。 ２　※印の欄には記載しないこと。 　　　３　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させるこ 　　　　と。 ４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ