地域密着型介护老人福祉施设入所者生活介护-北九州.DOCVIP

規則第21条関係（別紙１） 変　更　届　出　書 年　　月　　日 　　北九州市長　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所 　　　　　　　　　　　　　事業（開設）者（所在地） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （名称及び代表者職?氏名）　　　　　　　 印 次のとおり指定（許可）を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 介護保険事業所番号 指定内容を変更した事業所（施設） 名称 所在地 サ　ー　ビ　ス　の　種　類 変　更　が　あ　っ　た　事　項 変　更　の　内　容 1 事業所（施設）の名称 （変更前） 2 事業所（施設）の所在地 3 事業（開設）者の名称?主たる事務所の所在地 4 代表者の職?氏名、生年月日及び住所 5 定款?寄附行為及びその登記事項証明書、条例等 （当該事業に関するものに限る。） 6 事業所（施設）の建物の構造、専用区画等 7 備品 （訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業に限る。） 8 事業所（施設）の管理者（施設長）の氏名、生年月日及び住所 （介護老人保健施設を除く。） 9 サービス提供責任者の氏名及び住所 10 運営規程 11 協力医療機関（病院）?協力歯科医療機関 12 事業所の種別 13 提供する居宅療養管理指導の種類 （変更後） 14 事業実施形態 （単独型、本体施設が特別養護老人ホ