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病历书写规范,年龄计算 　　篇一：住院病历书写规范及范例 　　住院病历书写规范及范例  　　一、病历的组成  　　（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。  　　完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。  　　1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。  　　2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。  　　（二）、门诊病历有以下内容组成：  　　1、门诊病历首页；  　　2、门（急）诊病历记录。  　　3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。  　　（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；  　　1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。  　　2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。  　　3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。  　　4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。  　　5、化验及其他辅助检查报告单。  　　6、体温单。  　　7、医嘱单。  　　8、护理记录。