肺腺癌ct报告单模板.docx

肺腺癌ct报告单模板 　　篇一：肺癌电子文档病历模板 　　********* 医 院  　　入 院 记 录  　　主诉： 发现肺癌两年余入院 现病史： 患者07年11月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，  　　在***医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄  　　罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般既往史： 否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。  　　脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史  　　个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史 月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健  　　体 格 检 查  　　T： ℃ P： 次/分R： 次/分 BP： mmHg 家族史： 否认家族遗传病史  　　一般情况： 神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题 皮肤黏膜： 全身皮肤、粘膜无明显黄染浅表淋巴结： 浅表淋巴结未触及明显肿大 头部及器官： 头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常胸部： 胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未  　　闻