2014年中小学生心理健康档案表格.doc

中小学生心理档案 学校: 年 班 姓名: 时间: 年 月 日 学生心理档案 1、基本情况 姓名 班级 性别 出生年月日 民族 籍贯 血型 健康状况 家庭住址 寄住住址 生理缺陷 兴趣与特长 个人病史 2、家庭情况 称谓 姓 名 年龄 学历 职业 爱好与 特长 个性 特点 你对他(她)的喜爱程度 喜爱 较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父 母 继父 继母 养父 养母 是否独生子女 居住环境 好（ ） 一般 （ ） 差 （ ） 家庭气氛 好（ ） 一般 （ ） 差 （ ） 经济状况（年家庭经济收入金额） 3、学习经历 起止时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度 喜欢 较 喜欢 一般 不太 喜欢 不 喜欢 4、自我评价 很好 较好 一般 较差 很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 干部情况 获奖情况 影响学生个人生活重大事 件 家庭成员死亡: 父母离异 与教师.同学关系紧张 生活条件改变 影响生活的重大挫折: 其它 5、困惑与烦恼 班级心理辅导记录 辅导地点： 辅导时间： 班主任： 学生 姓名 班级 性别 年龄 备注 辅导缘由： 初步分析： 辅导过程： 辅导效果： 辅导感悟： 团体心理咨询记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 成员列表 姓名 性别 班级 团体简介 咨询次数 第 次 备注 咨询缘由： 咨询过程： 咨询效果： 咨询感悟： 咨询员： 心理咨询记录(面询) 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 学生姓名 班级 性别 年龄 咨询次数 第 次 备注 咨询缘由： 学生自述： 初步分析： 咨询过程： 咨询效果： 预约下次咨询时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 咨询感悟： 咨询员： 学校心理咨询室记录薄 N： 序号 时间 来访对象 事由概述 备注 与教师沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 教师姓名 性别 学历 职业 备注 沟通事由： 初步分析： 沟通过程： 沟通效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 沟通感悟： 咨询员： 与家长沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 家长姓名 性别 学历 职业 学生姓名 班级 性别 年龄 备注 家长自述： 初步分析： 沟通过程： 沟通效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 沟通感悟： 咨询员：