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麻疹个案调查报告 　　篇一：麻疹个案调查表 　　麻疹疑似病例个案调查表  　　湖南省：市：县 乡（镇） 村 省、地、县国标码 □□□□□□ 一. 病例调查情况：  　　1. 报告日期：年 月 日  　　2. 调查日期： 年月 日  　　3. 病例姓名: 联系人姓名: 4. 性别: 1. 男2.女 9.不详 5. 居住地址:6. 是否流动人口: 1.是2.否9.不详如果是，则来自哪个省：7. 出生日期: 年月日（或年龄: 岁或 月龄） 8. 出疹： 出疹日期 年 月 日 9. 发热： 发热日期 年 月日 10. 咳嗽：1.是 2. 否 9.不详 11. 卡他症状： 1. 是 2.否 9.不详 12. 结膜炎： 1. 是 2.否 9.不详 13. 是否死亡： 1. 否 2. 是 9.不详  　　14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是2.否9.不知道是否接种过  　　如果接种过，则：  　　a.免疫史来源：1.接种证2.接种卡3. 家长回忆 9.其他 b.接种剂次： 1. 1剂 2. 2剂 3. 2剂以上 9.不详 c.最后一剂接种时间 年日 15. 是否暴发： 1. 是 2. 否 9.不详  　　16. 是否采集标本：1. 是（填写实验室检测部分）2. 否（到第20项） 二. 实验室检测：  　　17．采集血清标本：1.