HE-DXM-肝性脑病-消化内科小讲课课件.pptxVIP

2016-10-27;肝性脑病的概念 发病机制、病因与诱因 肝性脑病的分级与分类 诊断要点与鉴别诊断 治疗原则与药物;肝性脑病(hepatic encephalopathy): 是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉--体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征。 轻微型肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy): 常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。 肝硬化患者中轻微型肝性脑病的发生率为39.9％，其中Child-Pugh A级者轻微型肝性脑病发生率为24.8％，B级者为39.40%，C级者为56.1％例。 是常见的并发症及死亡原因之一 ;(一)导致肝功能严重障碍的肝脏疾病 病毒性肝硬化 80-90% 药物或酒精肝 自身免疫性肝病 (二)门--体分流异常 (三)其他代谢异常 如先天性尿素循环障碍（肝组织活检正常）; B Bleeding 消化道出血 A Ascities 放腹水 D Diuretic 大量排钾利尿 P Protein 高蛋白饮食 A Anesthesia 麻醉药 S Sleeping pill 安眠镇静药 S Surgical operation 外科手术(如TIPS) I Infection 感染 (自发性腹膜炎、尿路感染及肺部感染) C Constipation 便秘 U Uremia 尿毒症;氨中毒学说 (血氨水平与病情严重程度之间无确切关系) 细胞变性水肿 线粒体功能及能量代谢障碍 抑制性与兴奋性神经递质比例失调 细菌感染与炎性反应 内源性苯二氮卓类物质 IL-1、TNF等影响血脑屏障完整性 γ-氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说 其他(低钠血症、锰中毒、乙酰胆碱减少) *多种机制相互协同，相互依赖，互为因果 ;7;(1)肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现及血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。 (2) West-Haven分级法对肝性脑病分级，≥ 3级采用Glasgow昏迷量表评估昏迷程度 (3)轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES(肝性脑病心理学评分，psychometric HE score)，其中NCT及DST两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。;类型; 嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手1分钟，能感到病人抖动 ;分级;SONIC分级;13;(1)肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现及血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。 (2) West-Haven分级法对肝性脑病分级，≥ 3级采用Glasgow昏迷量表评估昏迷程度 (3)轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES(psychometric HE score，肝性脑病心理学评分)，其中NCT及DST两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。;NCT number connecting test 数字连接实验;DST digit-symbol test 数字符号试验;精神疾病 中毒性脑病(酒精性、重金属脑病…) 其他代谢性脑病(酮症酸中毒、低血糖、肾/肺性脑病、韦尼克脑病…) 颅内病变(蛛网膜下腔、硬膜外、脑内出血，脑梗，颅内肿瘤，感染，癫痫…);(1)寻找和去除诱因。 (2)减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收。 (3)适当营养支持及维持水电解质平衡。 (4)根据临床类型、不同诱因及疾病的严重程度制定个体化的治疗方案。 *A型肝性脑病往往需要颅内压监测及降低颅内压等特殊治疗措施;慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定 防治消化道出血，促进肠道积血排出 保持大便通畅和肠道微生态平衡 合理利尿和放腹??? 积极纠正水电和酸碱失衡 积极防治感染，尽早开始经验性抗生素治疗;制定个体化的蛋白质营养支持方案 非蛋白质能量摄入量为104.6～146.4 kJ/kg·d 肝性脑病1级和2级患者：蛋白质起始摄入量 0.5g/kg·d 逐渐增加至1.0～1.5g/kg·d 肝性脑病3缎和4级患者：0.5～1.2g/kg·d 首选肠内营养，若必须肠外营