糖尿病酮症酸中毒伴血淀粉酶升高62例剖析.docVIP

糖尿病酮症酸中毒伴血淀粉酶升高62例剖析 　　摘要：目的 及时发现并治疗合并有急性胰腺炎（AP）的糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者。方法 回顾性分析62例DKA患者的诊疗情况。结果 56%的DKA患者血清淀粉酶水平升高，10%的DKA患者同时合并有AP。而且，92%的血清淀粉酶升高的DKA患者中甘油三酯（TG）的水平均有不同程度的升高，合并有AP的DKA患者TG水平升高更加明显。结论 临床医生需重视DKA患者的高淀粉酶血症，同时合并存在的AP能否得到及时的诊治对患者的病情及预后非常重要。 　　关键词：血清淀粉酶；急性胰腺炎；糖尿病酮症酸中毒 　　糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常见的糖尿病急症。它是糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不恰当的升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水电解质酸碱平衡失调，导致以高血糖、高血酮、酮尿脱水、电解质紊乱以及代谢性酸中毒为主要表现的一种临床综合征。而血淀粉酶是诊断急性胰腺炎（AP）的一个重要实验室指标，血清淀粉酶超过正常值三倍则诊断为急性胰腺炎的可能性将很大。有资料显示，约40%～75%的DKA患者可出现高淀粉酶血症[1]，而10%～15%的DKA患者可同时合并AP[2]。本研究将2012年1月～2013年7月收治的62例DKA患者临床资料报道如下，及早发现并治疗合并AP的DKA患者。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 男34例，女28例，年龄24～64岁，平均45岁，均诊断为2型糖尿病，排除低血糖昏迷、高血糖高渗状态及乳酸酸中毒等糖尿病急症。且1型糖尿病、伴有慢性感染、肿瘤、严重肝肾及心脑血管疾病、甲状腺及肾上腺疾病、巨淀粉酶血症、慢性胰腺炎的患者均排除在本研究之外。 　　1.2发作诱因 发病前有饮酒史的患者4例，既往有胆石症病史的患者6例。 　　1.3临床表现 62例患者都有不同程度的恶心呕吐、气促，其中12例伴有腹痛症状，8例同时有腹痛腹胀症状，4例患者出现发热。 　　1.4检测的指标 BMI、尿酮体、血气分析、血常规、肝肾功能、血脂（包括TC、TG、HDL-C、LDL-C）、电解质、CRP、血清淀粉酶、HBA1C、空腹C肽、CA199等 　　1.5诊断标准 DKA的诊断标准：血糖升高14mmol/L，血酮体或尿酮体强阳性；血PH7.35；血实际HCO3-和标准HCO3-降低；剩余碱负值增大；阴离子间隙增大。AP的诊断标准：①与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值的3倍（本院血清淀粉酶正常值上限为220U/L）；③增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。临床上符合以上三项特征中的两项即诊断为AP。 　　1.6诊断、治疗措施及预后 6例患者为DKA合并AP，其中5例经积极的补液、纠正水电解质酸碱紊乱、控制血糖、抑制胰腺外分泌和应用胰酶抑制剂及营养支持、对症治疗后症状明显好转，但其中1例重度AP患者因出现多器官功能衰竭而死亡。上述6例患者中有3例（包括死亡的1例患者）使用了抗生素。其余56例患者均为单纯的DKA，经降糖、维持水电解质酸碱平衡等治疗后病情均明显缓解。 　　2 结果与讨论 　　本研究中56%的DKA患者血清淀粉酶水平升高，而10%的DKA患者同时合并有AP，这与国内外的一些研究结果是一致的[2-3]。腹痛作为AP的重要临床特征之一，在DKA患者中也经常可以出现；血清淀粉酶是诊断AP的一个重要的实验室检查指标，但DKA患者亦可引起非特异性的血淀粉酶升高。AP和DKA临床特征的重叠性使得临床医生有时不能及时的识别DKA患者中存在的AP，从而延误了患者的病情。比如，临床医生有时会忽略DKA患者中轻至中度的血淀粉酶升高，但以下情况下需注意动态监测或进行进一步的腹部CT扫描：①起病至就诊时间比较短，特别是发病6～12h以内的患者；②伴有腹痛腹胀症状；③腹部体征较重，如上腹部有明显压痛，甚至反跳痛、肌紧张；④酮症酸中毒逐步纠正后腹痛症状不能缓解甚至加重；⑤严重的高脂血症；⑥发病前有饮酒史。 　　本研究中有一例患者血清淀粉酶升高的程度大于正常上限值的3倍，但无其他胰腺炎的证据，予控制血糖、补液维持水电解质酸碱平衡等治疗后患者症状消失，复查血清淀粉酶水平恢复正常。该结果提示其损伤机制可能为[4-5]：①DKA时胰岛素分泌不足，脂肪动员增加，游离脂肪酸和卵磷脂升高，促使胰酶及磷脂酶对胰腺进行消化分解，导致胰腺组织化学性损伤；②DKA时细胞内外脱水，胰液黏稠，从而阻塞胰管，导致胰液排出不畅，另外，恶心呕吐等症状还可导致十二指肠内压升高，引起十二指肠液反流入胰腺等均可引起胰腺炎；③DKA时血红蛋白携氧能力下降，导致组织缺氧，胰腺组织损伤；④长期高血糖导致胰腺微循环