病历书写基本规范解读研究报告.ppt

河北省住院病历书写规范细则解读;第四条 病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2010-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午八点记为8点，下午八点记为20点”；病例书写要统一;涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。;第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。;第六条 住院病历选择使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。签字要用蓝黑，出入院记录不能用圆珠笔，一份病例不能出现两种颜色笔迹;第七条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。;第八条 病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师（尚未得到进修医院批准独立执业者）书写的有关记录如‘日常病程记录’应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。;进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。;第九条 本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨。在其上方填写修改内容，如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的空白处填写。注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。 ;第十条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。;第十一条 对按照有关规定需取得患者书面同意，方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署知情同意书。患者???具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者不会写字或因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。;第十二条 计算机书写、打印病历要求。（一）计算机书写、打印病历要符合《病历书写基本规范（试行）》的要求。（二）格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求。包括字体、字号，页眉、页脚，页码位置等。;（三）必须用A4纸打印。 （四）计算机书写的病历记录，要求在书写完毕时即刻打印并手工签名，（五）各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名。（六）手写病历和计算机打印病历可以并存。; 住院病历书写要求及内容（一）;第26条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、;手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。;入院记录书写规范及要求（二）;入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。;入院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。;（一）入院记录的书写格式、内容及要求：患者入院后24小时内由本院注册的执业医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师、试用期医师、进修医师书写但必须有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录可以用表格式(但应符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求），也可以不用表格式。;如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科）完成：“入院记录”和“首次病程记录”，不再写转出记录。接收科室写：转入（接收）记录。;1、入院记录的内容包括：一般项目；主诉；现病史；既往史；个人史；婚姻史；月经及生育史；家族史；体格检查；专科检查；辅助检查；初步诊断；医师签名和时间。顺序不能乱，儿科病例个人史在前面;2、入院记录的书写要求：入院记录的内容应能反映疾病的概况和要点。其内容如下： ⑴一般项目（非表格式入院记录可以按横行