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学习内容 三个知道与六个具备 快速评估与系统评估 日常护理与并发症护理 重症监护护士需要哪些素质? 重症监护理念——“整体理念” 危重症患者的评估 快速评估——SpO2第5生命体征 原理:是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量,间接测得SpO2 正常值:90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。 快速评估——血糖 正常空腹血糖的范围为3.9~6.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L 警惕三种危象: 低血糖危象 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常(脑缺糖) 高血糖危象 酮症酸中毒(血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高,代谢性酸中毒) 高渗性昏迷(血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状) 危重症患者的评估 气道梗阻的体征 打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动 谵妄(低氧) 发绀 系统评估——呼吸评估 评估方法 ——床旁观察评估 —— 仪器分析评估 床旁观察内容: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音 系统评估——呼吸评估 血气监测指标 1. (1)PaO2 80~100mmHg (2)SaO2 95?3% 2. PaCO235 ~ 45mmHg 3.PH 7.35 ~7.45 4.HCO3- ,AB=SB,24 ? 3 mmol/L 5.BE 0 ? 3mmol/L 机械通气患者的呼吸评估 观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当 系统评估——循环评估 血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估 中心静脉压(central venous pressure,CVP) 目的: 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标 中心静脉压(central venous pressure,CVP) 正常值:5-10cmH2O CVP﹤2-5cmH2O,提示右心房充盈欠佳或血 容量不足(使用扩血管药物 CVP ) CVP﹥15-20cmH2O,提示右心功能不良或 血容量超负荷(胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP ) 中心静脉压(central venous pressure,CVP) 周围循环评估 毛细血管再充盈(﹥2-3s) 末梢温度(指端发冷) 末梢颜色(苍白、青紫) 尿量(﹤17ml/h即为少尿) 系统评估——循环评估 血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估 出血部位及失血量估计 隐蔽的出血部位 系统评估——神经功能 瞳孔 意识清醒程度 神经系统体征 幕上血肿出现,一侧瞳孔散大,意识障碍进行性加重,对侧肢体偏瘫 神经系统体征 双侧瞳孔时大时小,去大脑强直伴深昏迷 Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1 面容的观察 病危面容:表现为面肌消瘦,面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,双目无神,眼眶凹陷,鼻骨嵴耸,见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 贫血面容:表现为面色苍白,唇舌及结膜色淡,表情疲惫乏力,见于各种类型血病人 皮肤与黏膜 皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人,其口唇、结膜苍白;肺心病、心力衰竭等缺氧
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