肥胖患者非脱垂子宫阴式切除术50例临床剖析.docVIP

肥胖患者非脱垂子宫阴式切除术50例临床剖析 　　【摘要】 目的：探讨对肥胖患者非脱垂子宫经阴道（阴式）切除的临床应用价值。方法：对术前已排除恶性病变的非脱垂子宫有切除子宫指征的肥胖患者，分为阴式（TVH）和腹式（TAH）两组进行临床观察。结果：阴式组较腹式组平均手术时间短（P0.05），平均出血量少（P0.05），术后疼痛、发热率低（P0.05），肛门排气时间早（P0.05），术后平均住院时间短（P0.05）。结论：TVH较TAH腹壁不留切口疤痕、无伤口愈合不良、手术时间短、损伤小、腹腔干扰轻、术后胃肠功能恢复早、疼痛轻、发热率低，术后3～5d出院。对于肥胖的子宫良性病变的患者，阴式子宫切除是一种理想术式，值得推广和应用。 　　【关键词】 肥胖 非脱垂子宫； 全子宫切除术； 阴式子宫切除； 腹式子宫切除 　　经阴道手术是利用阴道天然的腔道实施手术。随着微创技术的不断发展，如何选择安全性高、创伤小、恢复快的手术途径是医患共同关心的问题。近3年我院对肥胖患者实施的非脱垂子宫阴式切除术50例，取得了良好效果，现总结如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　2009年1月～2011年12月我院收治的有子宫切除术手术指征但无盆腔脏器脱垂的的肥胖患者50例，年龄35～54岁平均43.6岁、体重指数28～35、子宫小于或等于12周行阴式子宫切除术（TVH），其中子宫肌瘤27例、子宫腺肌病13例、宫颈上皮内瘤变5例、难治性功血5例。有下腹部手术史7例，子宫活动，无明显盆腔粘连；术前严格检查排除子宫恶性病变。选择同期的、同病种的手术指征相同的非盆腔脏器脱垂的肥胖患者50例，年龄35～55岁平均44.1岁，体重指数28.7～34.6，子宫小于或等于12周，术前严格检查排除子宫恶性病变，行经腹子宫切除术（TAH）作对照。 　　1.2方法 　　1.2.1TVH的手术步骤＼[1＼]（1）环切宫颈阴道交界处的黏膜：暴露牵拉宫颈，于宫颈阴道交界处黏膜下注入1∶250氯化钠肾上腺素液约20 ml，将金属导尿管插入膀胱内，辨认膀胱后壁在宫颈前唇的附着点，在其下方5 mm环形切开宫颈阴道交界处黏膜，深达宫颈筋膜，前壁切口距宫颈外口约1.5 cm，后壁切口距宫颈外口约2.5 cm。（2）钝性+锐性分离膀胱宫颈间隙及子宫直肠间隙：用组织钳提起阴道前后壁切缘，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上推进，撑开分离两间隙达腹膜反折。（3）处理子宫骶主韧带：用弯血管钳靠近宫颈钳夹、切断子宫骶主韧带，10号丝线缝扎残端。（4）剪开前后腹膜反折，并向两侧延长。（5）处理子宫动静脉和卵巢固有韧带及输卵管：用阴道压板及宫颈压板暴露子宫阔韧带区域，于子宫峡部水平紧靠子宫钳夹子宫血管及周围阔韧带，切断、10号丝线双重缝扎。用附件拉形钳将固有韧带、圆韧带、输卵管一并钩住向下牵拉，撑开钳柄，于钩形钳两叶间钳夹、切断后取出钩形钳，10号丝线双重缝扎残端。（6）取出子宫。（7）缝合盆腔腹膜及阴道残端，用4号丝线连续缝合盆腔腹膜，并将子宫血管及附件断端缝于腹膜外，用2 /0可吸收线连续褥式缝合阴道黏膜，两侧端半荷包缝合固定于附件残端上。用碘伏纱布卷填塞阴道，留置尿管。 　　1.2.2TAH手术手术步骤参见文由表1可见阴式组与腹式组术中、术后5项指标观察结果相比，差异有显著性（P0.05）。 　　2.2术后病员发热、血分析变化 　　阴式组术后体温达到或超过38℃的4例（8%），腹式组11例（22%），两组相比差异有显著性（P10*109的阴式组3例，腹式组13例，两组相比差异有显著性。 　　2.3术后伤口情况 　　阴式组腹壁无伤口、无伤口愈合不良，腹式组有5人伤口发生脂肪液化，4人经换药处理后用蝶形胶布将伤口拉拢愈合，1人行二期缝合后愈合。 　　2.4随访 　　术后3个月均门诊复查，全部盆腔三合诊无阳性，阴道残端均愈合良好。随访1年，阴式组阴道顶端均无肉芽组织生长，未见阴道顶端脱垂，腹式组有2人阴道顶端发生肉芽组织，行息肉摘除。两组比较差异无显著性。 　　3讨论 　　3.1阴式手术减少了并发症的发生 　　随着生活水平的提高，肥胖的患者逐渐增多，对于需要手术治疗的肥胖患者，选择怎样的手术途径，减少手术后的并发症是妇产科医生不断思索的问题，尤其是向心性肥胖的患者，腹部脂肪组织的堆积，行开腹手术，较厚的脂肪层遮挡视野，暴露困难，同时术后容易发生伤口愈合不良。本组采用对非脱垂子宫的阴式切除，腹部无伤口，保持了腹壁的完整美观，而经腹行子宫切除术组有五例患者发生了腹部伤口脂肪液化，虽经处理病员均治愈出院，但患者住院时间延长，费用增加，因换药时的疼痛，增加了病员的精神负担。 　　3.2阴式子宫切除较腹式子宫切除具有优势 　　阴道手术不经腹壁逐层切开和缝合腹壁，尤其对肥胖的患