《询证医学70》-精选课件.pptVIP

循证医学概论 Evidence-based Medicine 浙江大学医学院 余 海 三个问题 循证医学是怎样发展起来的 什么是循证医学 怎样实施循证医学 什么是最好的医学？ 临床医生应该为病人提供“最好的医学” 最好的医学：有效（effectiveness），安全（safety），符合病 人的价值观（value）和对健康的期望值（expectation），也 要考虑医疗服务的可及性（accessibility）、医疗技术的可获 得性（availability），医疗措施的成本效果性（cost- effectiveness）和病人的经济承受力（affordability） 最好的医学是以科学的证据为基础作出临床决策的医学，即是 “循证医学”（evidence-based medicine，EBM） 什么是循证医学？ 应用最佳研究证据： 真实的，与临床相关研究证实的适宜的诊断手段，可靠的预测指标，安全有效的预防、治疗措施等 结合临床专业知识 医生应用已有的技术和过去的经验，迅速根据病人的状况，对可选的治疗的反应和风险作出判断 病人的关心和环境 病人的倾向，关心和期望，病人所处的病情和医疗环境 放血术的兴盛和衰落 放血术 (bloodletting, phlebotomy)起源于希波克拉底时代以前 放血术的理论基础是四体液学说 (four humors Theory), 原用于发热感染性疾病治疗,后几乎用于治疗所有疾病 放血术的兴盛和衰落 除静脉切开放血外，还用搔刮、火罐吸血或水蛭叮吸 放血术的兴盛和衰落 欧洲中世纪时放血术盛行放血由理发匠－外科医生（barber-surgeon)担任 放血术的兴盛和衰落 在十八世纪的 医学教科书中还 详细地描述了放 血的适应症、部 位、方法和工具 放血术的兴盛和衰落 华盛顿的悲剧：1799月12日12日患急性会厌炎，医生的处方是糖蜜、醋和黄油混合漱口并放血， 在24小时内放血82盎司（约2500毫升） 后于14日死亡。 放血术的兴盛和衰落 18 世纪末19世纪初人们开始 对放血疗法产生质疑,1840年法 国医生皮尔.路易斯用临床对照 方法证明放血对治疗肺炎无效 放血疗法这项沿用了二千年的 无效治疗（经验治疗）终于在现 代医学中销声匿迹 临床试验 1747 年英国医生J. Lind 对患坏血病的水手，用不同方法进行实验性治疗，发现橙子和柠檬汁呈现奇效，这是历史上最早的一次临床试验。 1840 年法国医生Pierre Louis 把肺炎病人分为放血和不放血两组，统计分析结果，证明当时流行的放血疗法毫无益处。 1898 年丹麦医生 Fibiger发表了著名的血清治疗白喉的半随机对照临床试验（死亡8/239 vs 30/245, p=0.0003) 1950 年英国统计学家Bradford Hill开展了世界上第一个临床随机对照试验(Randomized Controlled Trial, RCT)，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。 1955年，Truelove进行了用肾上腺皮质素治疗溃疡性结肠炎RCT 1969年Ruffin的一项双盲RCT证实了胃冰冻疗法对治疗十二指肠溃疡引起的出血是无效 临床试验 Clinical Trial 临床试验是一种前瞻性试验研究，指在人为条件控制下，以特定人群为受试对象(病人或健康志愿者)，以发现和证实干预措施(药品、特殊检查、特殊治疗手段)对特定疾病的防治、诊断的有效性（包括药品的作用、吸收、分布、代谢、排泄）和安全性（不良反应）。 临床试验为比较两种或更多种诊断或治疗措施提供基础；为诊断或治疗结果的正确性提供最大程度的可信性；为观察结果的差异提出有参考意义的结论。 临床随机对照试验(Randomized Controlled Clinical Trial, RCT) 随机：随机抽样，随机分组 对照：平行对照试验，交叉对照试验 盲法：单盲法、双盲法和双盲双模拟法 随机避免了样本选择的偏倚，对照消除了无关因素的干扰，盲法减少了试验者和受试对象的心理因素的影响。 RCT 的困惑 目前每年成千上万个临床试验的结果分散在于上万种医学杂志中，甚至没有发表在杂志上，而对同一种疾病、同一疗法试验的结果有可能有所不同甚至完全相反，令人无所适从，如何将这些结果作为临床决策的证据呢？ 系统评价 systematic review 系统评价是针对某一个具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关临床研究的文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的