建筑施工工程企业安全生产许可证续延期申请表.doc

— PAGE 2 — — PAGE 1 — 附件1 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 贵州省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表 企 业 名 称：（盖章） 企业法定代表人：（签名） 填 报 日 期： 贵州省住房和城乡建设厅制 填表须知 一、本表适用于贵州省建筑施工企业申请建筑施工企业安全生产许可证延期。 二、申请企业应如实逐项填写本表。凡填报不规范、印章不全的，省住房和城乡建设厅不予受理。本表不得有空项，如遇没有的项目请填写“无”。本表应打印（签名、盖章除外），不得涂改。 三、“企业名称”应填写申请单位全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致，并加盖公章，表中其他单位名称也应填写全称。 四、“主管部门”按行政隶属关系填写。无主管部门的不填写。主管部门为行业协会的，视为无主管部门。 五、“填报日期”以企业法定代表人签署时间为准。 六、申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。 七、所附资料请按附件目录装订成册，所用纸张，应与申请表（A4纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致，申请表应与所附材料分开装订。 八、企业申请延期时，需交验证件、凭证等原件的，应提供复印件1份，并加盖法人公章。同时提交延期申请表电子版WORD文档。 九、表一至表九和法定代表人声明由申请企业填写。封面上的申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由省住房和城乡建设厅填写。 十、本表可在贵州住房和城乡建设厅网站())下载后用A4纸打印。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人姓名） （身份证号码）郑重声明：本企业此次填写的《贵州省建筑施工安全生产许可证延期申请表》及所附材料的全部数据、内容是真实有效的，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒和欺骗行为以及其他违法行为，本企业和本人愿接受住房和城乡建设行政主管部门和其他部门的处罚。 企业法定代表人：（签名） 企 业：（盖章） 年 月 日 附《行政许可法》第七十八条：行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。 《行政许可法》第七十九条：被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 企 业 基 本 情 况 表一 企业名称 经济类型 主管部门 成立时间 营业执照注册号 资质证书编号 单位地址 安全生产许可证有效期限 组织机构代码 电子邮箱 联系电话/传真 联系人 邮政编码 资质等级及范围 主项资质等级及范围 增项资质等级及范围 法定代表人 姓名 出生年月 最高学历 职称 性别 联系电话 安全生产考核合格证证书编号及有效期 企业经理 姓名 出生年月 最高学历 职称 性别 联系电话 安全生产考核合格证证书编号及有效期 技术负责人 姓名 出生年月 最高学历 职称 性别 联系电话 安全生产考核合格证证书编号及有效期 分管安全负责人 姓名 出生年月 最高学历 职称 性别 联系电话 安全生产考核合格证证书编号及有效期 安全生产许可证有效期内发生的安全生产事故情况 安全生产许可证暂扣情况 安全生产不良行为记录或被各级建设主管部门处罚、通报批评情况 企业安全生产管理机构情况 表二 安全生产管理机构名称 安全生产管理机构负责人情况 姓名 专业 现任职务 出生年月 性别 联系电话 职称 最高学历 安全生产考核合格证证书编号及有效期 安 全 生 产 管 理 机 构 工 作 人 员 情 况 姓名 性 别 出生年月 文化 程度 专业 身份证 号码 职务 职称 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有 效期 注：本表不包含企业委派到施工项目现场的专职安全管理人员。 项目负责人情况 表三 序号 姓名 性 别 出生 年月 专业 有效期内负责的项目名称 注册建造师证书编号及级别 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书 编号 证书有效期  专职安全生产管理人员情况 表四 序号 姓名 性 别 出生 年月 专业 有效期内负责的项