减肥手术麻醉讲义.pptVIP

减肥手术的麻醉 / 44岁的男性患者，身高5英尺11英寸，体重170kg（BMI 52），有高血压，阻塞性睡眠呼吸暂停和非胰岛素依赖型糖尿病病史，准备行腹腔镜下胃旁路手术 服用的药物有美托洛尔，吡格列酮和双氢克尿塞。家里有一台CPAP呼吸机但很少用 血糖显著升高200mg/dL，心电图提示左室肥厚和右心劳损，超声心动图提示中度的三尖瓣关闭不全，右室肥厚和肺动脉收缩峰压45mmHg。左室功能正常。体格检查显示病态肥胖，肺呼吸音清晰，心音正常，气道Mallampati分级Ⅲ级，脖子很粗伸展受限。估计建立静脉通路有困难。呼吸室内空气S a O 2 94% 术前评估 病例 很困难地建立静脉通路，静脉给予含20mg法莫替丁和20mg甲氧氯普胺的30ml枸橼酸钠 给予2mg咪达唑仑后桡动脉置管。病人口咽部进行局部麻醉，环甲膜穿刺注入4%的利多卡因，清醒纤支镜插管。超声引导下，经右颈内静脉置入肺动脉导管。麻醉诱导后开始IPPV，V T 8ml/kg，R 14 bpm，F I O 2 60%，PEEP 7cmH2O。气道峰压36 cmH2O。麻醉药有肌松药维库溴铵，雷米芬太尼0.5μg/kg/min和吸入1%-1.5%的七氟烷。输注胰岛素保持血糖正常 手术在3个小时后结束，失血250ml，用4.2L乳酸林格氏液进行液体替代治疗 术中麻醉处理 病例 术后处理 病例 手术结束时，给予60mg酮咯酸和4mg昂丹司琼。成功拔管，转送到外科重症监护室，使用非再生式氧气面罩吸氧 在外科重症监护室里住了24小时，进行心肺监护，血糖控制和持续气道正压通气 5天后病人出院，但2周后因可疑性肺栓塞又住院。静脉给予肝素，第二次出院前改为皮下给予低分子量肝素 定义 肥胖 肥胖是一种疾病，由于环境，遗传和内分泌原因导致的机体功能紊乱。BMI≥30 Obesy Rev 2004; 5:145-151 并存疾病 肥胖 胰岛素抵抗，2型糖尿病，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），通气不足，心血管疾病，高血压，一些恶性肿瘤和骨关节炎 65%，超过2亿美国人超重或肥胖，每年超过30万人死于肥胖的并存疾病，相关的医疗费用支出超过1000亿美元 肥胖是仅次于吸烟，可以预防的导致死亡的原因 分类 肥胖 极度高 ≥50 超级肥胖 非常高 40.0-49.9 病态肥胖 高 30.0-39.9 肥胖 增加 25.0-29.9 超重 最少 18.5-24.9 正常体重 健康问题的风险 BMI 分类 治疗 肥胖 较之其他的减轻体重的方法（行为矫正和干预，药物减肥，饮食和中草药疗法，植入式电刺激器），减肥手术显得更有效，多个研究表明其持续降低体重，肥胖并存疾病的发病率和总的死亡率。伴随着减肥手术引起的体重下降，高脂血症，高血压，2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停发生率显著降低 NEJM 2007;357:753-761 JAMA 2007;298:2406-2408 JAMA 2007;142:923-928 NEJM 2007;357:741-752 适应症 手术 BMI≥40 BMI≥30，合并有并存疾病，预期这些并存疾病在体重减轻后也会相应好转，例如高血压，糖尿病和高脂血症 种类 手术 一般分为限制型手术（胃囊带术，垂直束带胃成形术），吸收不良手术（胆胰绕道手术），和混合型手术（胃旁路手术） 吸收不良型手术有效但会导致术后很严重的代谢并发症，而单纯的限制型手术减轻体重持续的时间要短于胃旁路手术。腹腔镜下胃旁路手术看来是所有减肥手术中最有效的 种类 手术 可调节式胃束带手术 胆胰绕道手术 胃旁路手术 术前评估 麻醉 应考虑到高血压，糖尿病，心衰和肥胖通气不足综