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中医（中西医）内科病历书写范例 姓名:胡××??? 性别:男??? 病案号:29321年龄:45岁??? 婚况：已婚? 职业：工人出生地：北京民族：汉??? 国籍：中国家庭住址：××区××街2号??? 邮政编码：100700? 入院时间:1989年3月21日15时30分? 病史采集时间：1989年3月21日16时? 病史陈述者：患者本人? 可靠程度：可靠? 发病节气：春分后1天问诊:? 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。? 现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。 ? 急查：T38℃，WBC：28900/mm3（2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。? 既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。? 个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日