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CRT治疗心衰亟待普及左室内膜起搏柳暗花明 河南省胸科医院 主任医师 王枫岭 1、心衰发生机制 2、心室再同步化的机理 3、心室再同步化治疗的循证依据 4、CRT治疗传统适应症 5、左室心内膜起搏可望成为传统起搏 CRT无反应者的有效手段 6、CRT治疗的探索与误区 一、心力衰竭的发生 心衰会有什么感觉? 限制患者日常生活能力… 利尿剂, ACE 抑制剂 好比减轻货车上的货物 ?受体阻滞剂限制毛驴速度, 从而节约能量 地高辛就像抽在毛驴身上的鞭子，逼毛驴快跑 心脏移植价格昂贵，在我国可推广性低 心室不同步的发病情况和预后 心脏不同步对预后的影响 二、心室再同步化的机制 Cardiac Dysynchrony: CRT 心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率 三、CRT治疗心衰的循证依据 心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图  减少症状 NYHA Class ,QOL , Exercise Tolerance 减少住院治疗 # of Hospitalizations 提高生活质量 QOL Questionnaires , # of Hospitalizations , Exercise Tolerance 减慢疾病进程 LV Volumes , EF , ? Neurohormones ) 降低死亡率，提高生存率 Total Mortality , CHF Mortality, SCD , Composites) 心脏再同步化治疗临床 试验 InSync /Insync ICD 前瞻性, 非随机 终点 : 安全性 , 有效性可行性 MUSTIC 单盲,随机, 交叉 第一终点:功能性 ( 6 Minute Walk) MIRACLE /MIRACLE ICD 双盲，随机, 交叉 第一终点: 功能性 第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流 COMPANION 前瞻，随机，1:2:2分组 第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点 心脏再同步化治疗临床入选标准 MIRACLE (NEJM 2002) 独特性：双盲 结论： CRT组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高 CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少 研究终点 一级终点: NYHA 分级 生活质量 (Minnesota Living with Heart Failure) 6分钟步行距离 二级终点: 最大氧耗量，运动时间, LVEF, LVEDD, MR, QRS Duration, 临床综合反应 其他指定终点： 死亡或心衰恶化(安全性) 住院天数 (医疗资源消耗) MIRACLE第一终点 完成预设目标 所有指标均P ? 0.05 结果不受下列因素影响 beta 受体阻滞剂的使用, 心衰病因,束支阻滞模式, QRS 宽度 MIRACLE第二终点 MIRACLE第二终点 Miracle ICD 介绍(JAMA 2003) MIRACLE ICD研究设计与MIRACLE相似，是一个前瞻性、多中心、随机、双盲、平行对照的临床试验。 意在评价CRT、ICD联合治疗的安全性和临床疗效。 入选标准： NYHA Ⅲ－Ⅳ级的心衰患者（LVEF≤35％ ，LVED55mm） 并且伴有IVCD（QRS130m）和ICD植入指征。 评价终点 主要终点和次级终点与MIRACLE试验类同。 还增加了对心脏除颤器功能的评价（包括双室起搏抗心律失常的疗效） 369例患者被随机分组，182例为对照组(接受心脏除颤器治疗，但不接受CRT)，187例为试验组（联合CRT、心脏除颤器治疗） 生活质量评分改善 心功能分级改善 峰值氧耗量改善 运动踏板试验 Miracle ICD试验表明 CRT+ICD 较单纯ICD可以： 明显改善患者运动能力 明显降低NYHA 分级 明显提高生活质量 CRT逆转左室重构 COMPANION研究 四、CRT适应症 五、CRT传统起搏 如何达到心室同步 方法 心膜外途径 需要开胸 创伤大 经静脉途径 通过冠状静脉窦 需要特殊电极递送到靶静脉 六、CRT治疗的探索与误区 经冠状窦心外膜起搏的不完美性 受冠状静脉解剖的影响，可植入