课件：高血压诊疗中的热.pptVIP

当冠脉狭窄合并心率增快、左室肥厚时，冠脉血流储备进一步降低，降压更要缓和。 急性脑卒中时，血压与脑血流呈“一字线”关系，这时血压轻微降低，即可引起脑血流减少， 而要使急性脑卒中患者脑血管自我调节能力恢复至发病前则需要6个月， 这可能是脑卒中后不宜过快、过低降压的一个主要原因。 从快速降压的危害性不难看出，多长时间降压达标，应视病人具体情况而定。 对于高血压急症须立即静脉使用降压药物，使血压在数分钟至2小时内迅速下降20～25%，合并主脉夹层动脉瘤时要在5一10分钟内使血压快速下降； 高血压次急症可口服降压药物使血压在数小时至2天内降低20%～25%。 年轻、病程较短的单纯高血压患者，降压速度可快一些， 对老年人、高血压病程较长或已有靶器官损害、心脑血管病的人群，降压宜缓和，一般推荐1-3个月内达标为宜。 切记“欲速则不达”。 总之，降压治疗目的是最大程度地降低长期心血管发病和死亡的危险。 降压治疗，既要依据指南，以循证医学为基础，又要遵循“个体化”治疗原则。 在降压治疗过程中，要把握好降压的幅度和降压的速度，既要让血压下降到一定的幅度——要达标，降压的速度又不宜过快，必须缓和、平稳。 只有把握好降压治疗的两个“度”，才能更好地保护靶器官，减少心血管事件和死亡的发生 要个体化治疗，不要模式化 2005年《中国高血压防治指南》及2007年《欧洲高血压防治指南》均推荐五大类一线药物（CCB、ARB、ACEI、p受体阻滞剂和利尿剂）可作为初始或维持用药。 但近年来一些研究对p受体阻滞剂和利尿剂的一线治疗地位提出质疑。 支持p受体阻滞剂作为一线用药的观点认为p受体阻滞剂研究没有获益是因为常与利尿剂合用； 选用的p受体阻滞剂多为阿替洛尔，而p受体阻滞剂存在明显的个体异质性； 有HAPPY、IPPPSH、STOP-2、INVEST及UKPDS等研究均支持p受体阻滞剂的一线治疗地位。 反对p受体阻滞剂作为一线降压药的观点有： ①B受体阻滞剂缺乏临床研究获益证据，尤其是脑卒中； ②LIFE及ASCOT两大研究挑战了p受体阻滞剂的一线治疗地位； ③荟萃分析证实p受体阻滞剂与其他药物相比未使患者更多获益； ④ p受体阻滞剂耐受性及对代谢的影响均大于其他降压药。受体阻滞剂耐受性及对代谢的影响均大于其他降压药。 其实BPI，TTC最新分析发现p受体阻滞剂在预防总体心血管事件方面与CCB/ACEI相当， 即使是对于年龄65岁的老年人。 2009年BMJ发表了迄今为止最大规模的荟萃分析，收集了1966-2007年降压防治心脑血管病研究，103个研究是关于药物与安慰剂的比较，46个是药物与药物比较，包括95万病人， 结果证明： ①5种降压药都能降压，特别是合理联合时，降压效果都很明显，长期疗效也无区别； ②p受体阻滞剂的疗效并不差，可使冠心病二级预防危险减少29%，尤其是对近期心肌梗死的病人治疗效果更显著（减少31%），对冠心病一级预防的果与其他降压药相似； ③钙离子拮抗剂对脑卒中的预防效果较其他4种好； ④钙离子拮抗剂也能减少心力衰竭危险，但比其他4种药物差（-19%vs．-24%）； ⑤5种药物安全性均较好，没有增加肿瘤及全因死亡的不良反应。 这些结果提示5种压药预防冠心病、脑卒中的效果相似，只要血压下降程度相同，总体死亡率无差别。 医生的主要任务是参照循证医学证据，根据病人具体情况，合理使用不同药物或降压方案，发挥药物的最大效应。 淡化不同药物作为一、二、三线药物的推荐，因为不同的研究结果均是来自不同的临床患者。没有最好，只有更好 要综合防治，不要单打一 血压常合并各种心血管危险因素，临床研究证实即使血控制达标，仍有许多高血压病人发生心血管病，而且发现降压治疗对冠心病的预防效果比预期要低。 流行病学研究证明舒张压下降6 mmHg，可使冠心病事件发生危险下降22%，但临床研究发现冠心病事件发生危险只下降1 6%。 因此，根据我国疾病特点，必须树立以控制血压为突破口的综合防治策略。 在降压的同时，采取控制血糖、调脂、抗血小板聚集、戒烟、控制体重、适当运动等综合防治，才能最大程度地降低心脑血管危险。 有研究表明，降压+调脂+阿司匹林+叶酸可使心血管危险下降80%以上。 总结上述高血压诊疗中的热点和思考，可归纳为“五要五不要”： 要重视醛固酮增多症，不要忽视隐性高血压； 要早期治疗，不要老大徒伤悲； 要降压达标，不要降压太快太低； 要个化治疗，不要模式化； 要综合防治，不要单打一。 虽然近百年来，尤其是近十年高血压防治成绩斐然，但高血压达标率仍然较低。 目前高血压研究者仍在研发一些新的治疗药物和治疗方法 是否血压降得越低越好？ SANDS研究发现强化治疗组(SBP117 mmHg)与标准治疗组(SBP129 mmHg)相比，虽然能延缓内膜中膜厚度(IMT)