髓内钉应用基本原则 HYS.ppt

正常皮质内2/3的血供来自于髓内血管，1/3血供来自骨膜血管，无论扩髓与否髓内钉都会干扰骨内膜血运，扩髓可以插入直径更粗、强度更大的髓内钉，有利于早期功能锻炼，降低断钉率，同时扩髓可产生大量具有骨诱导作用的骨碎屑，利于骨折愈合。研究表明非扩髓髓内钉术后骨内膜血运恢复迅速，扩髓会损害滋养血管与骨内膜血运，但血管可沿髓内钉的腔隙再生。扩髓也可以使周围软组织肌肉血循环增加，从而促进骨折愈合。扩髓手术时间较长，出血量增多，增加了感染和栓塞的机会，对开放骨折、多发伤、复合伤等要慎用。 * 扩髓的优点: 1)扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加，提高了固定的稳定性; 2)扩髓后可应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的强度，降低了断钉率; 3)扩髓后骨碎屑可以诱导新骨形成，利于骨折愈合。 非扩髓髓内钉与扩髓髓内钉相比有以下优点: 手术时间短、出血少、对有严重软组织损伤的病例能够更少地干扰骨内膜的血运。 是否在胫骨髓内钉治疗中采用扩髓技术，目前意见尚未统一。在比较扩髓与非扩髓的疗效时，哪种技术有明显的优势也无定论。多数认为应用非扩髓髓内钉固定，骨愈合时间延长，同时断钉的可能性增加。目前大多数学者建议采用非扩髓髓内钉治疗开放性骨折及伴有严重软组织损伤的四肢骨折。 * 骨折可以手术切开直视下复位，也可以在X线监视下闭合完成。切开复位的骨折愈合时间相对较长，术中出血较多，延迟愈合和感染相对多见，而且切开复位进一步破坏了骨折端的血供。所以我们主张尽可能采用闭合复位。但闭合复位髓内钉固定相对较难，尤其是粉碎性骨折，畸形愈合可能性大。可利用牵引复位器复位，或于骨折平面做小切口撬拨复位，以便穿过导针或主钉，从而最大限度减少对骨折端血供的干扰。对于闭合复位失败、骨块翻转或刺入周围组织以及移位较大的骨折块可以考虑手术切开复位。 * 所谓静力固定动力化就是去除交锁髓内钉近端或远端锁钉，通常在术后6～12周进行。许多学者发现由于髓内钉锁孔与锁钉之间的微小空隙可以刺激骨折端骨痂生长，采用静力锁定髓内钉治疗长管骨骨折患者中极少需行动力化，而且愈合率很高，取钉后再骨折率低。静力锁定髓内钉产生非常小的应力遮挡，因此，当前多提倡不常规行动力化，除非骨折在6个月内没有愈合。对于骨折术后6～8个月未愈合者，通常采用原位植骨或更换扩髓髓内钉并动力化，但可能造成肢体短缩或畸形愈合。 动力化可以作为促进骨折愈合的手段。因其可能导致肢体短缩和旋转畸形，不推荐常规进行。 * 首先，肱骨干骨折的手术治疗适应证为:骨折合并血管神经损伤、多发伤、不稳定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。固定方式为钢板内固定及髓内钉内固定。以AO动力加压钢板为代表，其抗旋转、抗弯曲性能强，固定牢固，但钢板内固定术手术创伤大、感染机率多，尤其对桡神经的损伤，可达 16%（术后取钢板操作难度大，损伤桡神经的风险大）。髓内钉技术使手术创伤降低，保护了骨的血运，减少了并发症的发生。现代肱骨交锁、自锁钉克服了普通髓内钉轴向不稳定，旋转控制差，需要附加固定等缺点，使骨折固定牢固，失血量小，软组织剥离少，扩髓后相当于局部骨移植，负荷分配均匀，骨痂出现早，术后即可开始功能锻炼。 * 力学优势 股骨交锁髓内钉固定骨折的力臂比钢板长，作用力均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形，经髓内钉两端的锁钉使骨干从上到下形成一体，其远端的锁钉可减少髓内钉在骨干内的扭力臂，能防止缩短和旋转，对骨折的固定达到最大的稳定和坚固性。既能有效固定又能早期活动，比起钢板内固定，有其独特的优越性。 * 股骨髁上骨折是一种严重的骨折，处理较困难：一是复位困难、二是难以达到坚强内固定的要求。所以骨折不愈合、延迟愈合等并发症发生率较高。 逆行交锁髓内钉是近年来常用的一种治疗股骨远端骨折的方法，具有良好的力学稳定性，可有效控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于早期关节活动。 髁上合并股骨干骨折采用加长髁上髓内钉固定，解决了股骨交锁髓内钉难以解决的问题。该器械操作简单，定位准确，固定可靠，术后病人可以早期进行膝关节功能锻炼。 * 骨折延迟愈合与骨不连 影响髓内钉固定术后骨折愈合的因素多种多样，分析原因可能有: 1)骨折端软组织嵌夹; 2)横断骨折断端分离; 3)患者年龄较大; 4)开放骨折、严重软组织损伤、局部血运破坏严重或感染; 5)髓内钉固定不牢固;6)合并糖尿病或其他消耗疾病。 但多数学者认为骨折端分离是导致骨折骨折延迟愈合与骨不连的主要原因，因此，术中应避免过度牵引，在锁钉前要尽量保证断端解剖复位。 * 感染 早期认为开放骨折是髓内钉的禁忌证，特别是扩髓后感染率可高达24%。开放骨折术后感染的发生率取决于软组织的损伤状况和污染程度以及软组织的处理方式。较细的髓内钉会增加感染的机会；非扩