课件：肺结核诊治指南.pptVIP

糖皮质激素治疗结核的不同情况： (1)结核性心包炎： 早期在有心包积液的情况下，在积极抽取心包积液、化疗的同时，应常规予以糖皮质激素治疗，减少心包积液渗出，避免或减轻心包膜纤维粘连及增厚，避免心包缩窄而影响心功能。 一般泼尼松20～30 mg／d，心包积液消失或厚度少于5 mm、体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。 (2)结核性脑膜炎或脑膜脑炎：主张早期在全身化疗基础上使用糖皮质激素，目的是减少炎症渗出物、降低颅压、减轻脑水肿，并能改善脑脊液循环，减少椎管粘连梗阻，预防脑积水与脑软化。推荐剂量：泼尼松30--40 mg／d：可同时加用鞘内注射，一般为地塞米松3～5 mg／次及异烟肼100 mg／次，2—3次／周，疗程视脑脊液蛋白及颅压改善情况而定，一般情况下在脑脊液蛋白700 mg／L时逐渐减少糖皮质激素用量。 (3)结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素。一般泼尼松20～30 mg／d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。 (4)血行播散性肺结核：当肺内炎症渗出导致伴有低氧血症及高热时，化疗药物配伍糖皮质激素有利于消除肺部炎症渗出，改善肺换气功能，缓解低氧状态、高热等中毒症状，保护重要脏器功能。一般为泼尼松30 –40mg，总疗程不超过8周，病情好转后逐渐减量。 下列情况下使用糖皮质激素需要慎重： (1)耐多药结核病：糖皮质激素可使患者免疫功能受到抑制，在无有效化疗方案治疗的情况下可增加病灶扩散的危险，使病情恶化。 (2)艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核分枝杆菌和HIV双重感染者：该类患者本身细胞免疫功能已经严重下降，应用糖皮质激素使细胞免疫功能抑制更严重，加重病情恶化。 (3)肺结核并发糖尿病：糖皮质激素加重糖代谢紊乱，抑制免疫功能，可加重结核病。 (4)妊娠肺结核：妊娠期及分娩后机体免疫力下降，分娩时腹压急剧下降，易导致肺结核恶化，糖皮质激素治疗后进一步抑制细胞免疫功能，更易导致病情恶化。另外，糖皮质激素可使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱，影响胎儿的发育，诱发感染可导致产褥热。 (5)肺结核合并严重高血压：糖皮质激素应用后可致钠、水潴留而使血压升高，容易导致脑血管意外。 (6)结核病合并活动性消化性溃疡：应用糖皮质激素易加重溃疡，导致出血和穿孔等严重并发症。 5．结核病患者糖皮质激素应用的剂量、用法和疗程：目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能应用低剂量、短疗程，必要时使用大剂量。一般为20—30 mg／d，疗程1—3个月。尽量采用早晨一次性顿服的方法，以减少药物不良反应 Thanks 肺结核诊治指南 内容 临床表现 影像诊断 病原学诊断 特殊人群肺结核 结核病分类 常见并发症和处理 治疗原则 糖皮质激素的使用原则 一、临床表现 胸部X线 肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段 病变可局限也可多肺段侵犯 影像科呈多形态表现（渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化 易合并空洞 可伴有支气管播散灶 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连 呈球形病灶时（结核球）直径多＜3cm，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征 病变吸收慢（ ＜ 1月变化较小） 二、影像诊断 CT补充性诊断价值 发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变 早期发现肺内栗粒阴影 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断 了解肺门、纵膈淋巴结肿大情况，鉴别纵膈淋巴结结核与肿瘤 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出 囊肿与实体肿块的鉴别 二、影像诊断 三、病原学诊断 标本采集和结核菌的监测 三、病原学诊断 结核菌药物敏感性检测 绝对浓度间接法 比例法 三、病原学诊断 痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查 原因：结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。 优点：提高了检出的灵敏度和特异性。 研究结果显示：痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病病原学诊断重要参考。 但是尚有一些技术问题需进一步解决。 三、病原学诊断 血清抗结核抗体检查 血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强、敏感性较低，尚需进一步研究。 四、特殊人群肺结核 症状轻微或者隐匿，可缺乏呼吸道症状，也可突发高热，进展迅速，呈暴发。血型播散居多，合并胸膜炎或费外结核较多。 极度免疫功能低下者，先高热，侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状 多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型 X线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，