急性放射性肺炎.pptVIP

放射性肺炎（RP） 申文江 流行病学 放射性肺损伤临床症状和X线表现常不相符 5%-15%的患者出现明显临床症状，影像学异常为临床有症状的5倍 如果纤维化局限在一侧肺的50%之内，症状可能很轻微 放射影像出现改变的发生率50% 放射性肺损伤发病率/死亡率 每个分期患者受照射剂量、部位、是否同步化疗，患者的功能状态，都影响肺损伤的发生率与死亡率 肺癌联合放化疗为高危人群，肺放射损伤后的死亡率1-2% 放射性肺炎发生因素 放射因素 既往放疗史 使用化疗药（如博来霉素） 停用类固醇激素 肺部其他疾病 吸烟史 胸部放疗疾病：肺癌、胸腺瘤、淋巴瘤、 乳腺癌 放射损伤的分级 RTOG/EORTC 1995年共同制定晚期正常组织损伤（late effecfs normal tissues,LENT）评价指标，即SOMA分级（SOMA Scales），分级评价标准包括4个方面：主观症状、客观体征、治疗、检测（subjective ，Objective,management,analytic,SOMA） 放射性肺炎分级 NCI-CTC V3.0 急性放射性肺炎 1.无症状，仅有影像学改变 2.有症状，不影响日常活动 3.有症状，影响日常活动，需吸氧 4.威胁生命，需要辅助通气 放射性肺损伤 分类及测定肺功能 急性放射性肺炎：放疗后1-3个月 晚期放射性肺炎：肺纤维化：放疗后2-4个月 肺功能指示：肺通气试验，通气-血流比（核医学）测定、弥散能力、测定支气管肺泡灌洗表面活性物质和胶原酶含量 放射性肺损伤的肺功能改变 肺活量和肺容量降低 小气道阻力增加 肺顺应性降低 弥散功能障碍 气血屏障增加，血氧和血二氧化碳水平改变 肺放射损伤的病理生理 形态学改变：肺间质充血水肿、肺泡内渗出增加。 气体交换障碍 炎细胞浸润，肺泡上皮脱落 数周后，间质肺水肿转变为胶原纤维，肺泡间隔增厚，持续数周至数月 是否生急性放射性肺炎，取觉于肺受照射体积与剂量 放射性肺炎发生的基础（1） 与肺泡Ⅱ型细胞损伤/血管内皮细胞损伤关系密切 细胞浆内Lamelar小体减少、畸型，或Ⅱ型细胞脱落到肺泡内。肺泡塌陷和不张。 放疗后数小时内，肺泡内表面活性物质增加，数周内维持在最高水平；放射性肺炎阶段，表面活性物质回落到正常水平 放射性肺炎发生的基础（2） 内皮细胞损伤，导致肺血流灌注改变，血管通透性改变。放疗后几天内毛细血管内皮超微结果改变，细胞内空泡形成，内皮细胞脱落，血管内膜裸露，微血栓形成，毛细血管堵塞 血管改变与剂量有依赖性。单次5Gy可见散在变化，致死剂量有弥漫性改变 上皮细胞的变化发生在放射性肺炎出现之前，但可持续到放射性肺期间及之后 分子生物学机制 细胞因子放大效应，释放促炎性细胞因子IL-Iβ、IL-6、，TNF-α 诱导巨噬细胞因子释放促纤维化因子TGF-β,PDGF，刺激纤维母细胞增生和合成细胞基质蛋白 遗传因素导致个体差异（遗传异质性） 放射性肺炎是由炎性因子介导的自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎，是超敏反应的结果 激活的巨噬细胞迁徙到放射野外的区域，甚或对侧肺，也会发生放射性肺炎，称“远地伴随效应”（abscopal effect） 放射性肺损伤的病理过程 渗出期（15天-1个月） 肉芽生长期（2-3个月） 纤维增生期（3-6个月） 胶原化期（6个月以后） 放射性肺损伤的病理经典放射性肺炎有3个阶段 早期急性类症期（第1个月）：肺炎潜伏期，这一阶段、Ⅰ、Ⅱ型肺泡细胞减少， Ⅱ型肺泡细胞产生表面活性剂，血清蛋白渗出量减少，并进入细胞间隙，导致间隙水肿，肺泡腔内渗出、出血，支气管上皮细胞坏死脱落 中期增生期（1-6个月）：特点是剂量依赖性的蛋白渗漏，进入肺泡空间，使肺泡间隙增厚，临床症状进展，包括干咳、低烧、心动过速、呼吸困难，支气管及血管周围炎细胞、淋巴结细胞浸润 后期纤维化期（6个月之后）：毛细血管减少，胶原沉积增加，肺活量改变，肺活性及体积，肺弥散减少 一氧化碳排出能力（DLCO）及肺总容量减少，局灶性肺泡腔消失，成纤维细胞增生，肺组织局性实变 ARP的病理生理 放疗首先引起Ⅱ型肺泡细胞损伤，数分钟至数小时内，释放表面活性物质，无明显临床和X线改变 经过1-3个月潜伏期，Ⅱ型肺泡缺失，并且开始增殖，出现临床症状和病理改变。 线粒体代偿性肥大 放疗后3-6个月，晚期肺纤维化，肺泡壁硬化，广泛的内皮损伤缺失，纤维组织取代毛细血管，最后取代肺泡腔，肺功能丧失 放疗引起血管内皮细胞肿胀，在早期和晚期肺损伤中都是独立作用因素 促炎症反应和促纤维化的细胞因子，趋化因子及生长因子的表达，都与ARP/SRILI的发病密切相关 X线表现 临床症状有或无