课件：脑血管病诊治.ppt

(4) 预防性应用钙通道拮抗剂 (calcium channel antagonist) 尼膜同(Nimotop)10～20mg/d, i.v.滴注1mg/h, 共10~14d 减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症 治疗 1. 内科治疗 (5) 放脑脊液疗法 缓慢放出血性CSF, 每次10~20m1, 2次/w 减少迟发性血管痉挛\正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝\颅内感染\再出血风险 严格掌握适应证, 并密切观察 治疗 1. 内科治疗 是根除病因\防止复发的有效方法 动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术\动脉瘤切除术等 患者意识状态与预后密切相关 Hunt Hess分级法确定手术时机判定预后 (表8-6) 完全清醒(Hunt分级Ⅰ\Ⅱ级)轻度意识模糊 (Ⅲ级)手术能改善临床转归 昏睡(Ⅳ级)昏迷(Ⅴ级)不能获益 手术最适时机选择仍有争议 治疗 2. 手术治疗 表8-6 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级 级别 意识水平 伴随临床表现 手术指征 0级 正常 未破裂动脉瘤 Ⅰ 正常 无或轻微头痛和颈强 有 Ⅱ 正常 中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹) 有 Ⅲ 模糊状态 有些病例有局灶性神经功能缺损 有 Ⅳ 昏睡 有些病例有局灶性神经功能缺损 无 Ⅴ 昏迷 有些病例有去脑强直状态 无 治疗 2. 手术治疗 未破裂动脉瘤治疗应个体化 动脉瘤破裂家族史\低手术风险年轻患者宜 手术 无症状性小动脉瘤患者适合保守治疗 血管内介入治疗--超选择导管术\可脱性球 囊铂金微弹簧圈栓塞术 早期(出血后2日)手术, 可缩短再出血风险 可用扩容升压药治疗血管痉挛 治疗 2. 手术治疗 (2) 动静脉畸形采用 AVM整块切除术 供血动脉结扎术 血管内介入栓塞 g -刀治疗 AVM 早期再出血风险低, 可择期手术 治疗 2. 手术治疗 SAH预后与病因\年龄\动脉瘤部位瘤体大 小\出血量\血压增高波动\合并症\及时手 术治疗有关 预后 预后差见于: 发病时意识模糊昏迷\高龄 收缩压高\出血量大 大脑前A椎-基底A大动脉瘤 半数存活者遗留永久脑损害, 常见认知障碍 动脉瘤性SAH死亡率高 约20%患者到达医院前死亡 25%死于首次出血后合并症 未经外科治疗约20%死于再出血 死亡多在出血后最初数日 90%的颅内AVM破裂患者可恢复, 再出血风险小 预后 缺血性卒中预防用药 阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel) 脑卒中预防 二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发 一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中 针对脑卒中主要危险因素综合防治 * * * 无CT检查条件 无颅内压增高表现 辅助检查 4. CSF检查 脑压增高 CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 中老年高血压病患者活动情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状 剧烈头痛\呕吐\意识障碍 CT检查可以确诊 诊断鉴别诊断 1. 诊断 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 安静卧床 重症严密观察生命体征\瞳孔意识变化 保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位 1. 内科治疗 治疗 Bp↑是脑血管自动调节机制 (ICP↑维持正常脑血流量) 降压可导致低灌注脑梗死 高血压可使脑水肿恶化 治疗 血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg) 脑出血48h水肿达高峰, 维持3~5d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝--脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿降低ICP(有效证据不充分) 脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白 利尿药--速尿(表8-4) (2) 控制血管源性脑水肿 治疗 日液体输入量=尿量+500ml 高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿 (3) 维持营养水电解质平衡 治疗 ①感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染 可根据经验\药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗 (5) 并发症防治 治疗 ②应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.2~0.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 1~2次/d, p.o 洛赛克(losec)20mg/d, 1~2次/d, p.o 40mg i.v注射 上消化道出血 去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml, p.o, 4~6