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心力衰竭治疗近况 上海长征医院心内科 廖德宁 国人不同性别、年龄组成人的心衰患病率(%) Why?---心衰新概念 心室重塑：一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。 心衰新概念 心衰：血流动力学障碍?神经内分泌失调。治疗关键：调控神经内分泌。 如果一种药物能够改善疾病进程，不管这种药物是否能够缓解症状，都应尽早使用。 如果一种药物仅对于缓解症状有效而不能改善疾病进程，那么最好将这种药物保留到出现症状时再用，而非早期使用。 心力衰竭药物治疗历史 洋地黄和利尿剂时代 血管扩张剂时代 ?-受体阻滞剂、硝酸酯类、小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等 非洋地黄类正性肌力药时代 ?-受体激动剂（多巴酚丁胺等）；磷酸二酯酶抑制剂 抗神经内分泌激活时代 ACEI；?-受体阻滞剂；醛固酮拮抗剂。 心力衰竭的现代药物治疗 I级： ACEI II级：ACEI＋利尿剂＋β受体阻滞剂＋地高辛（？） III级：ACEI＋利尿剂＋β受体阻滞剂＋地高辛 IV级：ACEI＋利尿剂＋β受体阻滞剂(慎用)＋地高辛＋安体舒通 ACE抑制剂 心衰药物治疗的基石 SOLVD（Studies Of Left Ventricular Dysfunction）结果 ACE抑制剂 迄今为止，已有39个（8308例）ACEI治疗心衰的临床研究，结果都能改善症状、延缓重塑、降低死亡危险性。 这些研究奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物地位。 为什么医生不按实证医学使用ACEI？ 没有认识到心衰是一种值得治疗的公众健康难题 没有充分体会到ACEI 在心衰治疗中的好处和重要性 没有理解应用AECI所带来的临床益处是超值的 对ACEI 副作用的考量超过对其临床益处的估计 认为临床试验中观察到的益处并不能转化到临床实践中 没有认识到ACEI能够延缓和改善心衰进程 ACEI使用要点 除非有禁忌或不能耐受均应用（包括I级） 必须告知病人 疗效数周或数月才出现，即使症状未改善，仍可延缓疾病进展 副作用可能早期出现，但不妨碍长期应用 从小剂量开始，最好用至最大耐受量 需无限期、终生服用 长期治疗出现“醛固酮逃逸” ACEI使用要点 血Cr4mg/dl而未透析者不宜 对血Cr1.5mg/dl者，虽然肾小球内压降低可使GFR在短期内下降，但有利于长期更好地维持GFR 血Cr升高0.5~1mg：不必停药；常在1~2周左右趋于稳定或下降 血Cr升高1mg：应减少ACEI及利尿剂剂量 容易引起血Cr升高的情况：大剂量利尿、重度心衰、肾动脉狭窄、低血压 常用ACEI的参考目标剂量 药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg、tid 25~50mg、tid 依那普利 2.5mg、qd 10mg、bid 培哚普利 2mg、qd 4mg、qd 苯那普利 2.5mg、qd 5～10mg、bid 福辛普利 10mg、qd 20～40mg、qd 西拉普利 0.5mg、qd 2.5mg、qd ARB与ACEI比较的优点 作用具特异性，副反应较小 仍保持循环反射，体位性低血压少 不论形成AII酶的途径如何,均可阻滞AII作用 能完全、直接阻断循环、局部组织AII作用 使AII增加，升高的AII加强对AT2的作用 不影响缓激肽，无咳嗽副作用 但缓激肽亦有益处：增加扩血管的前列腺素、抗增生（ACEI合用ASA减低效果） ARB的临床应用建议 未用过ACEI和能耐受ACEI者，仍以ACEI为首选 用于ACEI不耐受者（少有咳嗽、血管性水肿，其余不良反应同ACEI） 对?－受体阻滞剂有禁忌时，ACEI联用代文 利尿剂 利尿剂的应用要点（1） 控制心衰体液潴留唯一可靠方法 应用于所有伴有体液潴留的、症状性心力衰竭 治疗中若出现低血压或氮质血症，应减量或暂停 确定剂量和疗效的最好方法: 小剂量开始逐渐加量，使体重每日减轻0.5~1kg 双克100mg/d无意义; 速尿量效呈线性关系 病情稳定（浊音、水肿消失，体重稳定）后以小剂量长期维持 利尿剂的应用要点（2） 影响几乎所有抗心衰药物的疗效和毒性 剂量不足导致液体潴留 减弱ACEI疗效 增加β阻滞剂的危险 剂量过大导致血容量不足 增加ACEI与硝酸盐等低血压的危险 增加ACEI与ARB治疗中肾功能不全的危险 利尿剂的应用要点（3） 利尿剂抵抗（伴心衰加重）的对策 静脉给药（速尿可持续滴注） 改袢利尿剂 联合用药 短期应用增加肾脏血流量的药物（小剂量多巴胺、多巴酚丁胺） 停用非