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科学技术创新贡献奖申报书 申报单位（盖章）： 申报人基本情况 姓名 性别 民族 出生地 相片 出生年月 党派 名称 职务 最高学历 职称 是否院士 工作单位 单位 地址 联系 电话 电子信箱 家庭 地址 联系 电话 电子 信箱 二、申报人工作简历 年 月至 年 月 工 作 单 位 职 务、职 称 申报人的主要科学技术成就和贡献 （纸面不敷，可另增页） 四、主要的科学发现、技术发明或技术创新要点 五、申报人的发表论文、专著及被引用情况 （纸面不敷，可另增页） 六、申报人曾获科学奖励情况 获 奖 时 间 奖 项 名 称 奖 励 等 级 及 排 名 授 奖 部 门 本表所填科技奖励及荣誉称号是指： 1、国务院设立的科技奖励； 2、省、自治区、直辖市政府或国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励； 3、经科技部批准的社会力量设立的科技奖励。 七、申请、获得专利情况 国 别 申 请 号 专 利 号 项 目 名 称 八、所依托项目或系列产品（品种）经济效益证明 （工业交税项目、农业种、养业交税项目） 项目名称 生产或应用单位 应用成果起止时间 经济效益（单位：万元、万美元） 年 度 年 年 年 合 计 产量（单位： ） 产 值 新增产值 出口创汇 年增收金额 新增利润 新增税金 节支金额 其他收入 研 究 或 应 用 单 位 财 务 部 门 意 见 主 管 税 务 部 门 意 见 年 月 日（盖章） 年 月 日（盖章） 所依托项目或系列产品（品种）经济效益证明 （农业新技术、新品种推广项目） 项目名称 生产或应用单位 应 用 成 果 起 止 时 间 经济效益（单位：万元、万美元） 年度 年 年 年 合 计 推广量（单位： ） 单位产量（/） 单位新增产量（/） 单位新增产值 新增总产量（ ） 新增总产值 新增纯收入 应用情况及社会效益： 农业行政主管部门 （年 月 日（盖章） 统计行政主管部门意见： 年 月 日（盖章） 九、审批意见 主管部门意见 年 月 日（盖章） 评审意见 年 月 日（盖章） 市政府审批意见 年 月 日（盖章） 十、附件目录 公开发表的论文及专著 获奖证书、技术鉴定证书及发明专利证书（复印件） 申报人近期标准照片及工作照片各一张 其他 十一、填写说明 申报书规格为标准A4纸打印，竖装。 最高学历：在国内外获得的最高学位。 联系电话：写上区号和所在单位（家庭）的电话号码，如（0731 获奖情况：只填写国务院、省部及市级以上的科技奖励（请另附获奖证明材料复印件），颁发时间只填至“月”。 工作简历：简要说明申报人所从事过的科技工作经历、获表彰情况。全文在500个汉字以内。 主要科学技术成就和贡献：说明从事科技工作的起止年限，为科学技术事业发展作了哪些工作，在所从事的学科或技术领域作出的卓越贡献。本栏目是评价申报人的重要依据，应详实、准确、客观。 科学发现、技术发明或技术创新要点：本栏目是“主要科学技术成就和贡献”内容在科学技术创新方面的归纳与提炼，应简明、扼要表述以申报人为主完成的科学发现、技术发现或技术创新要点。 主管部门意见：是指申报人所在单位的上级主管部门对申报人的评价意见。 附件：请按要求提供（包括复印件）所需附件，内容须简明、准确，字迹要清晰、工整，复印件要清楚。