H3i-病历书写中的常见错误-中南大学湘雅二医院.pptVIP

病历书写中的常见错误 定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。 分 类 门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护 理记录，检查报告等 病案：归入病案室的病历 住院志 ：入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 病历的作用 实施诊疗、护理的原始资料； 医疗水平的评估依据； 再次患病的重要参考； 直接、生动的教学资料； 临床科研的重要资料； 医疗事故鉴定的法律依据。 病历书写的基本规定 客观、真实、准确、及时、完整 蓝黑、碳素墨水书写 字迹清晰，语句通顺，标点准确 入院、再入院记录，入院后24h内完成 24h内入出院记录，出院后24h内完成 24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成 病例书写中的常见错误 一、入院记录 一般项目中的错误举例： 住院病例 姓名 张爱民 出生地：湖南长沙 性别 男 民族：汉 年龄 23岁 职业：工人 住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二