肺部感染临床路.docVIP

肺部感染临床路径A 肺部感染临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为轻症肺部感染（ICD10.J98.402），合并其它疾病住院期间无需治疗。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.主要表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。 2.血常规示：WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。 3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。 4.胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.抗感染治疗； 2.对症支持治疗。 （四）标准住院日。 14天。 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合肺部感染。 2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图和X线胸片，并根据病情复查； 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）肿瘤相关检查； （2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验； （3）根据病情查血清IgG、IgM等； （4）出现意识障碍者查头颅CT等。 （七）选择用药。 1.抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。 2.抗生素药物：β-内酰胺类药物、喹诺酮类药物、甲硝唑等药物； 3.解痉平喘药物：氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱、β受体激动剂等药物； 4.糖皮质激素：根据情况选择口服或静脉应用糖皮质激素；5.化痰药物：口服或静脉应用化痰药物； 5.对症治疗和防治并发症相关药物。 （八）出院标准。 1.病情平稳，症状消失，体征恢复正常，血常规、胸部X片恢复正常。2.并发症得到有效控制。 （九）变异及原因分析。 患者出现呼吸衰竭，需机械通气治疗；发生多脏器衰竭；出现脓胸、气胸等须外科手术治疗；严重感染等并发症须进入ICU治疗。 肺部感染临床路径表单A 适用对象：第一诊断为肺部感染（ICD10.J98.402） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天 日期 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 确定发病诱因开始治疗 向患者家属告知病情，并签署医患沟通记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 易消化、高热量饮食 记24小时出入量（需要时） 吸氧 抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5 ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt） 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规＋潜血 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； 胸片、心电图 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0.5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid） 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第2–5天 住院第6-10天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成入院检查 继续治疗 评价诱因是否去除 必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 评价治疗效果 上级医师查房 记录生命体征 观察病情变化、评价治疗效果 根据其他检查结果进行鉴别诊断，调整治疗方案 视病情变化进行相关科室会诊 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 易消化、高热量饮食 记24小时出入量（需要时） 吸氧 抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5 ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml