脑梗死教学查房优秀教案.ppt

头颅MRI+MRA检查 思考题 动脉溶栓的适应征是什么？ 参考书目： 《神经病学》第二版，人民卫生出版社 《神经解剖学》，上医出版社 《神经介入血管内治疗学 》，人民军医出版社 * * * * 脑梗死教学查房 日照市人民医院 窦秀莉 病例特点 中年男性，农民，吸烟30余年，约20支/日；饮酒30余年，约100g/日； 否认高血压、糖尿病、心脏病史。 视物模糊10余小时，左侧肢体麻木、无力5小时。 查体：BP186/116mmhg，神志清，言语流利，双眼球各方向运动充分自如，无眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。口角无歪斜，伸舌居中，咽反射（++），颈无抵抗，四肢腱反射（++），左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力正常，左上肢肌张力减低，余肢体肌张力正常。左侧肢体痛觉减退，右侧指鼻试验稳准，双侧巴氏征（-)。 头颅CT未见明显异常；随机血糖6.2mmol/L；甘油三酯1.86mmol/L； 肝功能是ALT85IU/L，GGT155IU/L；同型半胱氨酸30.6umol/L。 头颅MRI+MRA示右侧顶枕叶及丘脑区梗死，MRA示右侧大脑后动脉P2段狭窄 入院NIHSS评分6分。 * * 诊断思路 一、是否是脑卒中（stroke）？ Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？ Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？ Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？ Time（发病时间和持续时间） FAST * * 二、出血性or缺血性？ 出血？ 缺血？ * * 三、缺血性脑卒中是否能溶栓治疗 4.5小时 发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间 * * TOAST （Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Subtype Classification） CISS（chinese ischemic stroke subclassification） 缺血性卒中 动脉粥样硬化 心源性 小血管病变 其他原因 不明原因 穿支动脉口堵塞 低灌注 混合性 动脉-动脉栓塞 栓子清除障碍 微小动脉脂 质玻璃样变 其他 穿支小动脉 粥样硬化 * * 四、病因学诊断 五、危险因素 年龄 家族史 高血压病 糖尿病 高脂血症 肥胖 吸烟 高同型半胱氨酸血症 * * 包括如下5个步骤： （1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病 （2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性卒中 （3）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证 （4）病因分型？参考TOAST，CISS标准，结合病史、实验室和血管检查等资料确定病因 （5）危险因素？二级预防  总结：急性缺血性脑卒中诊断流程 * * 一般治疗： 控制危险因素 预防卒中并发症 处理具体的病理和病理生理状态（水肿，颅高压等） 促进神经功能恢复 急性缺血性脑卒中的治疗 * * 急性缺血性脑卒中的治疗 特殊治疗： 溶栓：静脉，动脉，动静脉联合，机械取栓等 抗血小板聚集：阿司匹林，波立维，双抗 抗凝：华法令，低分子肝素 扩容： 他汀：注意肝功损害 神经保护： 血管成形： * * 缺血性卒中急性期有效的治疗手段 * * 研究进展--ISC2015报道 ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME、MR CLEAN四项随机对照多中心研究 急性前循环梗死伴有近段大血管闭塞的患者，血管内治疗可显著改善预后，每治疗3~4人就有1人可获得独立生活能力，并降低死亡率 急性前循环梗死伴有近段大血管闭塞的患者，在静脉溶栓的基础上应用支架取栓装置进行血管内治疗将成为主流治疗方式 * * 总 结 诊断——分层诊断 治疗——个体化治疗 发病时间、病因学、危险因素 * * 是否适合溶栓 发病时间 出血？缺血？ 是否是卒中 急性缺血性卒中正确的临床分型对患者的急性期治疗、二级预防都至关重要。目前，在临床实践中应用最为广泛的卒中分型系统是TOAST分型，是Adams在应用类肝素（Org 10172）治疗急性缺血性脑卒中的多中心临床试验中规定的分型方法，它把急性缺血性脑卒中分为五型：心源性栓塞型、大动脉粥样硬化性型、小动脉卒中型、其他原因型、不明原因型。TOAST分型忽视了穿支动脉粥样硬化疾病，也没有将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中的病理生理机制进一步分类。中国呢，提出了一种新的卒中分型诊断标准—中国缺血性卒中亚型（CISS）。 栓塞的发作时间较低灌注要稍长一些，动脉动脉栓塞者相对刻板，心源性不那么刻板。穿支斑块不稳定所导致的TIA叫预警综合征，大脑中